Rev. Nefrol. Dial. Traspl. 2025;45(1):32-37
Casuística
Cristales de colesterol en trasplante renal
Embolia por cristales de colesterol en un paciente trasplantado renal
Embolism due to cholesterol crystals in a kidney transplant patient
María Eugenia Zoppi1, Valeria Gabriela Albertón1, María Nieves Arán1, Sergio Daniel Coppotelli1, Horacio Demian Curcio1, Daniela Wojtowicz1, María Florencia Williams1, Yamila Graciela Russo1, Vanesei Del Rocío Fuentes Gutiérrez1, Marina Alejandra Novas1, Silvia Di Pietrantonio1
1) Servicio de Trasplante Renal, Hospital El Cruce
Recibido en su forma original: 29 de diciembre de 2024
En su forma corregida: 03 de enero de 2025
Aceptación final: 06 de enero de 2025
María Eugenia Zoppi
ORCID: 0000-0003-0182-4573
E-mail: eugezoppi@gmail.com
ABSTRACT
Atheroembolism is characterized by the occlusion of small arteries with cholesterol emboli arising from atheromatous plaques eroding large arteries. This complication occurs in patients with a history of atherosclerosis and triggers causes such as endovascular procedures or the initiation of anticoagulant treatment. The proximity of the kidneys to the abdominal Aorta and the large renal blood supply makes the kidney a target organ for it.
We present a patient with a history of hepato-renal polycystic disease who received a kidney transplant with graft loss due to cortical necrosis secondary to cholesterol atheroembolism. This pathology is usually underdiagnosed due to suspicion of rejection or toxicity due to calcineurin inhibitors (CNI). Treatment is limited to the use of corticosteroids and lipid-lowering agents.
Despite therapeutic efforts, the patient progressed with graft loss.
Keywords: Embolism; cholesterol crystals; kidney transplant; rejection
RESUMEN
La ateroembolia se caracteriza por la oclusión de pequeñas arterias con émbolos de colesterol derivados de placas ateromatosas erosionadas de grandes arterias. Esta ocurre en pacientes con antecedente de aterosclerosis, luego causas desencadenantes, como procedimientos endovasculares o inicio de tratamiento anticoagulante. La proximidad de los riñones a la Aorta abdominal y la gran irrigación renal hacen que el riñón sea un órgano diana para esta complicación.
Presentamos a una paciente con antecedentes de poliquistosis hepato-renal que recibió un trasplante renal con pérdida del injerto por necrosis cortical secundaria ateroembolia de colesterol. Esta patología suele ser subdiagnosticada ante la sospecha de rechazo o toxicidad por inhibidores de la calcineurina (INC). El tratamiento se limita al uso de corticoides e hipolipemiantes.
A pesar de los esfuerzos terapéuticos, la paciente evolucionó con pérdida del injerto.
Palabras clave: Embolia; cristales de colesterol; trasplante renal; rechazo
CASO CLÍNICO
Presentamos a una paciente femenina con antecedentes de poliquistosis hepatorenal, que evolucionó con fallo renal con requerimiento de inicio de hemodiálisis a los 54 años. Siete años más tarde, recibió un trasplante renal de donante fallecido.
Características: 1- Isogrupo sanguíneo; 2- Miss-match 011, 3- HTA; 4- Causa de muerte ACV hemorrágico por HSA; 5- Cr preablación 1.03 mg/dl; 6- TIF 10:13 hs.
Inducción timoglobulina, metilprednisolona, tacrolimus (FK) y micofenolato (MMF).
Se estudió en postoperatorio (POP) inmediato con Doppler renal de injerto y por ausencia de señal de flujo reingresó a quirófano para exploración quirúrgica. Se constató placa de ateroma a 1 cm de la anastomosis con obstrucción parcial de luz arterial. Se efectuó resección de arteria con reanastomosis presentando buena reperfusión renal al desclampeo.
Se realizó biopsia en hora 0: 34 glomérulos, 21% globalmente esclerosados, Atrofia tubular y fibrosis intersticial 5%, Injuria tubular aguda, ramas arteriales con leve fibrosis intimal.
Evolucionó con retardo en la función del injerto (RFI) con requerimiento de hemodiálisis a las 48 hs. post trasplante en forma sostenida. En dicho contexto se planificó punción biopsia renal (PBR): 18 glomérulos, necrosis cortical asociada a ateroembolia de colesterol. Atrofia tubular y Fibrosis intersticial difusa leve. Rama arterial con moderada fibrosis intimal. C4d por Inmunohistoquimica: positivo débil, sin inflamación asociada de la microcirculación (Figuras 1, 2, 3 y 4).
A pesar de haber realizado control estricto de presión y haber recibido tratamiento con corticoides, evolucionó en POP alejado sin recuperar función renal, con diuresis diaria de 100 ml/día (injerto no funcionante). Se otorgó alta ambulatoria con requerimiento de hemodiálisis intermitente. Tres meses más tarde falleció por un infarto de miocardio.
Figuras 1, 2, 3 y 4: Embolia por cristales de colesterol
DISCUSIÓN
La embolia por cristales de colesterol (ECC) se define como la insuficiencia renal tras un procedimiento intervencionista, cirugía vascular, angioplastia y/o anticoagulación en pacientes con antecedente de enfermedad vascular (aterosclerosis, angina de pecho, by pass coronario, infarto agudo de miocardio, CCG) y alto riesgo cardiovascular (mayoría de edad, diabetes, hipertensión, tabaquismo y dislipemia) (1).
La ECC se ha descripto también como causa de fracaso primario del injerto.
Se describe también en la bibliografía el caso de ateroembolismo en forma espontánea, siendo este menos frecuente.
El paciente que es sometido a un procedimiento endovascular en el cual se desprende una placa de ateroma inestable, puede hallar diferentes sitios de impacto, entre ellos los riñones, pudiendo también afectar cualquier otro órgano (2).
Los cristales se alojan en arterias de pequeño calibre. El procedimiento intervencionista toca o raspa la placa de ateroma inestable generando su desprendimiento en pequeñas fracciones. Estas fracciones, tienen un tamaño entre 50 y 200 micras que son el tamaño de las arterias arcuatas, quedando entonces impactados en estas arterias, generando fallo renal a través de la obstrucción definitiva por endarteritis, acompañada de inflamación y eosinofilia. La ECC masiva conduce a oligoanuria en forma temprana.
Clínicamente se caracteriza por la presencia de:
• Livedo reticularis, con pequeñas lesiones violáceas en los pulpejos de dedos de los pies (dedos azules) o relleno capilar enlentecido o severo compromiso con gangrena seca.
• Placas de Hollenhorst, se han descripto en fondo de ojos en el 25 % de los casos (a diferencia de las lesiones cutáneas generalmente presentes). Estas aparecen particularmente si se trabaja en la zona de las carótidas, con posibilidad de desprendimiento hacia la retina con impacto en la bifurcación de las arterias de las retinianas.
• Eosinofilia más eosinofiluria
• Hipocomplementemia
La fisiopatología de estos dos últimos es aún poco clara.
La hipocomplementemia se explica porque el cristal de colesterol impactado se comporta como un cuerpo extraño, desencadenando una respuesta de hipersensibilidad, activando la cascada de complemento con atracción de células multinucleadas que pueden observarse en la biopsia renal.
Sin embargo, la hipereosinofilia no se observó en ninguno de los pacientes trasplantados con CCE al momento del diagnóstico (3,4).
En los riñones, los cristales de colesterol conducen a trombosis e inflamación debido a una reacción de cuerpo extraño alterando así la función renal, reflejado en el aumento del valor de creatinina sérica, pudiendo aparecer a las pocas horas del procedimiento (5).
El pronóstico es reservado: 1/3 presenta reversibilidad, 1/3 evoluciona con caída del filtrado glomerular y un 1/3 requiere terapia de sustitución renal en forma indefinida.
En el caso de un paciente trasplantado renal, la fuente de los cristales de colesterol se puede atribuir a la ateroesclerosis del donante, del receptor, o a tratamiento anticoagulante/fibrinolítico.
La ECC es una causa poco común de fallo renal en receptores de trasplante renal y a menudo, en contexto de la caída de filtrado glomerular, es mal interpretado como rechazo agudo o crónico, o resultante de la toxicidad por ICN.
Hasta la fecha, el número de casos es escaso para reflejar la incidencia real de esta complicación. Revisando la bibliografía, para la ECC en pacientes con trasplante renal, se aplican los mismos mecanismos y factores de riesgo que para la población general.
Después del trasplante renal, si el origen es del receptor, puede ocurrir en cualquier momento después del implante. Por el contrario, la ECC proveniente del donante puede haber ocurrido antes o durante el proceso de ablación. Los cristales de colesterol resultan de la arteria renal aterosclerótica del donante a la que está sujeta o de una placa desgarrada.
El transcurso del tiempo desde el evento hasta el compromiso del injerto es relativamente corto (se describen entre 6 a 18 días) cuando los émbolos migran de la arteria del donante, y más larga, en el orden de años, cuando el receptor es aterosclerótico (6).
La ECC relacionada con el donante, que ocurre poco antes o durante el implante renal, puede pasar desapercibida porque las biopsias del aloinjerto antes de la implantación o en las primeras fases del RFI no se realizan regularmente, o, por el contrario, el contenido de colesterol puede disminuir debido al procesamiento de la muestra para la microscopía óptica (7).
Sin embargo, como se describió anteriormente, otras razones como el estrés quirúrgico, los períodos prolongados de isquemia, así como las complicaciones relacionadas con la cirugía, pueden haber explicado en parte el RFI en nuestro paciente.
La ECC puede volverse más prevalente como diagnóstico diferencial para el RFI con donantes de riñón mayores de edad y / o comorbilidades. Es decir, en aquellos donantes con criterio expandido (donante >60 años, o donante de 50-59 años con historia de HTA, creatinina sérica > 1.5 mg/dl, o accidente cerebrovascular). Además, esta puede ser una de las razones de la alteración de la función del injerto renal a largo plazo.
Aunque en la literatura se han sugerido diferentes estrategias de tratamiento, hasta donde sabemos, no se han realizado ensayos clínicos aleatorizados en receptores de trasplante renal. Las recomendaciones terapéuticas dependen de la fuente de los cristales (receptor de riñón versus donante de riñón) y surgen en gran medida de la opinión de expertos (8,9).
El tratamiento se resume en principalmente en optimizar las cifras tensionales y control del perfil lipídico. En algunos casos se describe la necesidad de anticoagulación cautelosa.
Se ha demostrado que la ateroesclerosis es un factor de riesgo para la ECC sistémica y ello denota su grado de gravedad (10,11).
Dado el efecto perjudicial de la ECC sobre la supervivencia renal en la población general, se deben tener en cuenta medidas preventivas y la estrategia terapéutica más común consiste en tratamiento con estatinas y corticoides.
La terapia con estatinas puede mediar la estabilización de la placa, reducir su tamaño, así como también las concentraciones de lipoproteínas de baja densidad además de disminuir el daño inflamatorio en la fase temprana después del evento.
Existe una justificación para que el ácido acetilsalicílico atenúe la activación plaquetaria a través de vía dependiente de la ciclooxigenasa o, alternativamente, para la terapia con esteroides como estrategia de tratamiento antiinflamatorio (12).
Otra terapia que ha tenido éxito en algunos casos de ECC en pacientes trasplantados de riñón es la adición de iloprost intravenoso (análogo sintético de la prostaciclina que tiene efecto vasodilatador) al tratamiento con estatinas y glucocorticoides. Teóricamente, esta droga podría reducir la inflamación y vasoconstricción causada por ECC a través de su efecto sobre la pared del vaso y su efecto sobre la producción de citoquinas (13,14,15).
Los signos de rechazo e inflamación se han reportado con frecuencia en biopsias de trasplante renal con ECC. Curiosamente, los hallazgos patológicos en el riñón nativo también se podrían clasificar como “rechazo”, debido a la presencia de arteritis aislada. Se describe con frecuencia una reacción inflamatoria alrededor del émbolo de colesterol, en su mayoría macrófagos, eosinófilos y células gigantes (4-6). Estos resultados sugieren que ECC puede imitar una lesión vascular aislada, que según la clasificación actual de Banff debe considerarse un rechazo celular mediado por células T tipo 2 (5-1-16).
Idealmente, los factores histológicos permitirían distinguir entre pacientes con inflamación causada por ECC, de aquellos pacientes que experimentan un episodio de rechazo y pacientes que sufren de estos 2 diagnósticos al mismo tiempo. Según los casos reportados en la literatura, la presencia de tubulitis o inflamación intersticial podría sugerir un episodio de rechazo, mientras que una lesión vascular aislada puede sugerir que la ECC sea la causa más probable.
La realización de biopsias de protocolo, así como la comparación entre biopsias de riñón trasplantado con cristales de colesterol y las biopsias de riñón nativo, puede ayudar a confirmar esta hipótesis y revelar otros factores que permiten una mejor distinción entre ambos diagnósticos (17,18,19,20,21).
De esto se desprende la necesidad de realizar un diagnóstico acertado dado que se trata de una población de pacientes vulnerables, en la que la terapia antirrechazo innecesaria puede tener grandes consecuencias, por ejemplo, mayor predisposición de infecciones, de caso contrario, un rechazo no tratado conlleva a la pérdida del injerto.
Se plantea también en el hipotético caso en pacientes con trasplante de riñón con un alto riesgo de ECC, el hallazgo subclínico de la misma no presenta una terapia basada en la evidencia para esta población.
CONCLUSIÓN
En nuestra paciente se encontró que el RFI se asoció a la presencia de cristales de colesterol hallados en la biopsia renal. Sin embargo, la necesidad de reintervención quirúrgica, tiempo de isquemia prolongado, y las características del donante (que cumple con los de criterios de donante expandido), pueden haber contribuido a la pérdida de la función del injerto incluso sin ECC.
A pesar de haber realizado control estricto de la tensión arterial y haber recibido corticoides, la paciente reingresó en hemodiálisis.
La ECC es un diagnóstico poco frecuente después del trasplante renal, aunque la incidencia puede estar subestimada.
La ECC después del trasplante de renal a menudo se acompaña de hallazgos histopatológicos que sugieren la presencia de rechazo celular mediado por células T concurrente.
De esto se desprende que la ECC como el rechazo deben incluirse en el diagnóstico diferencial en el RFI, especialmente en receptores con compromiso cardiovascular o donante cardiovascular comprometido.
De todos modos, aunque la ocurrencia de ECC está subestimada, parece ser un diagnóstico raro, incluso en la era actual. Por lo tanto, ante un alto riesgo de desarrollar ECC proveniente del donante en candidatos adecuados, consideramos que el trasplante no debe ser contraindicado.
Las biopsias de protocolo pueden aclarar la prevalencia de la ECC y dirigir las estrategias de tratamiento. Además, la identificación de los donantes de riesgo y la prevención de la ECC en el donante deben ser el objetivo. En estos pacientes debe contemplarse a la ECC como una causa del RFI y disfunción del injerto a largo plazo.
BIBLIOGRAFÍA
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