CASUÍSTICA

PDF

Paciente en hemodiálisis que desarrolla mieloma múltipe, tratada con autotrasplante de médula ósea

Hemodialysis patient who develops multiple myeloma, treated with autotransplantation of bone marrow

Fernando Segovia, Sandra Marlene Ríos, Yeison Rubén Pérez Ibarra, Rodolfo Vavich, Alicia Marini

División Nefrología y Medio Interno, Hospital de Clínicas José de San Martín, Universidad de Buenos Aires (UBA), Buenos Aires, Argentina (dr.fernandosegovia@gmail.com)

Recibido en su forma original: 3 de septiembre de 2013
En su forma corregida: 19 de septiembre de 2013
Aceptación final: 30 de septiembre de 2013

CASO CLÍNICO

Paciente de 55 años, en tratamiento en HD desde 3 ños antes. En evaluación pre-trasplante se detectó hipergamaglobulinemia con banda monoclonal en el proteinograma electroforético, asociado a anemia resistente al tratamiento habitual para dializados y leve hipercalcemia. Se realizó biopsia de médula ósea diagnosticándose MM. Se inició tratamiento de inducción para Mieloma, luego del cuál se envía a nuestra institución para completar el tratamiento con TMO.

Antecedentes

• Insuficiencia renal (IR) diagnosticada en abril 2010 por presentar Síndrome urémico con requerimiento de diálisis de urgencia. En dicha ocasión se encuentra Proteinuria de 240 mg/día, Proteinograma electroforético con hipoalbuminemia y ecografía renal con riñones hiperecogénicos y disminuidos de tamaño. Se establece el diagnóstico de IR crónica, de etiología desconocida, continuando con tratamiento dialítico trisemanal.
  
• Mieloma Múltiple IgG Kappa diagnosticado en abril 2011 con una biopsia de MO que muestra infiltración del 40% de células plasmáticas. No presentaba lesiones osteolíticas.
  
• Internación en noviembre del 2011 por cuadro de disnea súbita y derrame pleural. Se diagnosticó tromboembolismo pulmonar (TEP), probablemente secundario a Talidomida. Tratamiento del MM y evolución desde su diagnóstico en 2011.
  
• Se inicia tratamiento el 18/04/11 con Tali domida 100 mg día y dexametasona 40 mg los días 1, 8, 15 y 22 y profilaxis con aspirina.
  
• Presenta TEP en noviembre de 2011 por lo que recibió tratamiento anticoagulante con Acenocumarol. En diciembre del 2011 se observa normalización del proteinograma, con Inmunoglobulinas en bajo rango y cadenas livianas oligoclonales, observándose en punción aspirativa de MO (PAMO) infiltración del 4% de células plasmáticas. Estando en remisión de enfermedad se plantea el transplante autólogo.
  

Evolución

Previo al procedimiento de TMO, se realiza:

• Biopsia de médula ósea el 7/8/12, que mostró celularidad global del 30%, con elementos de las tres series y maduración normal.
  
• Espirometría normal, exámen bucodental sin alteraciones, radiológicamente senos paranasales libres y ausencia de lesiones líticas en huesos largos.
  
• Ecocardiograma dentro de parámetros normales.
  
• Uro y Coprocultivo negativos. Esputo negativo para gérmenes comunes y BAAR. El resto de la batería infectológica mostraba: HIV, HBsAg, Anti HBsAg, HVC y Ac Anticore HB: negativos.
  
• CMV Ig G > 250 U/ml (hasta 15 U/ml), CMV IgM: Negativo, IFI EBV IgM: Negativo, Herpes Simplex I-II IgG: 1/250, Herpes Simplex I-II IgM: Negativo.
  
• Herpes Zoster IgG: Positivo. VDRL, HAI Chagas, Reacción de Huddleson y PPD: Negativos
  
• Toxoplamosis IFI Ig total: 13 UI/ml (hasta 3 UI/ml)

Tabla 1. Laboratorios previos

Se observa, desde el diagnóstico de MM hasta su derivación, la mejoría de la albúmina y el descenso de gamaglobulinas

El día 3/9/12 se chequean las células CD34 en sangre periférica, encontrando un 0,15%, equivalente a 46 CD34/μL (valor adecuado para extracción de células progenitoras). No se administró G-CSF (factor estimulante de colonias de granulocitos) para estimular movilización de CD34.

El día 4/9/12 se recolectan Stem Cells de sangre periférica. Se extraen 80 ml, que contenían Células Totales 6,08 x 108/kg, Células Mononucleadas 2,29 x 108/kg y c élulas CD34 7,17 x 106/kg. Se las criopreserva.

La paciente ingresa el 7/09/12 a Sala de Internación de Oncología. El 8/9/12 se coloca catéter triple lumen en yugular derecha (para infusión en vena central y hemodiálisis en período de plaquetopenia). Recibió quimioterapia de acondicionamiento (para generar la aplasia medular) con Melfalan 140 mg/m² dosis total (repartida en días -3 y -2 del TMO) y Dexametasona 8 mg cada 8 horas. El día 9/9/12 se cubre con Aciclovir 250 mg IV/día como profilaxis.

Se realiza TMO autólogo el 11/09/12. Se infunden los 80 ml conteniendo las células progenitoras. Se transfunde 2 UGR. Desde el día +1 (del TMO) con neutropenia y anemia. Plaquetopenia desde el día +4.

Día +5 (16/09/12) inicia con mucositis grado I hasta el 18/09/12. Se pasa el aporte de calcio a vía IV por intolerancia al calcio oral. Deposiciones diarreicas y registros subfebriles de hasta 37,5°, por lo que recibió tratamiento antibiótico con Piperacilina-Tazobactam más Metronidazol.

Día +9 (20/09/12) se transfundió una unidad de plaquetas; se suspende aporte de Ca por presentar Ca sérico de 10 mEq/l. Se suspende quelante por hipofosfatemia.

Día +10, intercurre con fiebre diaria sin descompensación hemodinámica, por lo que se cambia esquema antibiótico a Imipenem-Vancomicina. Se realizó TC de tórax, abdomen y pelvis y ecocardiograma no encontrándose foco infeccioso. Se transfunden dos unidades de plaquetas.

Día +12 (23/09/12) inicia con deposiciones liquidas, se mantiene subfebril. Se transfunden dos unidades de plaquetas. 4 Unidades más los días 24 y 25. Día +15 (26/09/12) presentó registro febril y persiste con diarrea. Se realiza TAC de abdomen (normal); se toman hemocultivos, retrocultivos y se ingresa muestra de materia fecal para pesquisar Toxina de Clostridium difíccile. Se rota tratamiento antibiótico a Imipenem más Vancomicina. Se transfunden 2 Unidades de GR.

Día +16 (27/09/12) ecocardiograma normal. Hipofosfatemia severa (P s 1 meq/dl) con dolores musculares, que se controló mediante aporte dietético rico en fósforo; asimismo presentó hipocalcemia (Ca s 7,5 meq/dl) y tendencia a la hipocalemia. Se suplementa por vía parenteral con Gluconato de Ca y Cloruro de K. Se transfunde 1 Unidad de plaquetas.

Día +19 (30/09/12) presenta registros hipertensivos (hasta 170/90) que se controlan incrementando la dosis de enalapril a 5 mg cada 12 hrs. y mayor ultrafiltración en hemodiálisis.

Día +20 (1/10/12) repite episodios de deposiciones diarreicas con 5 a 6 deposiciones por día.

Día +21 (2/10/12) cumplió 16 días en total de antibioticoterapia, con evolución favorable, sin desarrollo bacteriológico en hemocultivos, urocultivos y retrocultivos, Ag y toxina para C. Difíccile negativa.

Como tratamiento de sustitución renal, siguió con diálisis trisemanales, mediante catéter transitorio triple lumen. Al normalizar las plaquetas continuo las sesiones por FAV autóloga.

Por buena evolución clínica es dada de alta en fecha 5/10/12 y se derivó a su centro de origen.

El Laboratorio a los 8 meses (24/6/13) mostró: Hto: 28% Hb: 9,1 g/dl. La Tabla 2 muestra los laboratorios durante el período de aislamiento pre y post-trasplante. Se realizó acondicionamiento el día 8 y TMO autólogo el día 11. Se observa el descenso de las 3 series sanguíneas con la posterior recuperación celular a partir de los 15 días aproximadamente del autotrasplante. Se destaca la hipokalemia en dicho periodo de recuperación celular, atribuida a la rápida e importante regeneración de células y captación por las mismas de dicho ion. Paralelamente, hecho no referido en la literatura, observamos una severa y riesgosa hipofosfatemia sintomática, la cuál también se interpretó secundaria a la captación por la regeneración de las estructuras celulares.

Proteinograma electroforéritco: 8,2 g/dl, albumina: 4,7 g/dl, alfa1: 0,21 g/dl alfa 2: 0,56 g/dl, βeta 0.98 g/dl, Gama: 1.77 g/dl. Relación A/G: 1.35. IgM: 83 mg/dl, IgG: 1820 mg/dl, IgA: 93 mg/dl, ERS: 52 mm/hora. Hepatograma normal, Calcio sérico: 8 mg/dl.

Tabla 2. Laboratorio durante el período de aislamiento pre y post-trasplante

DISCUSIÓN

El Mieloma Múltiple es una neoplasia de células plasmáticas que presenta una banda monoclonal en el proteinograma electroforético, infiltración de la medula ósea por células plasmáticas clonales y daño de órgano blanco; se caracteriza principalmente por la presencia de anemia, hipercalcemia, insuficiencia renal y lesiones óseas.

Corresponde al 1% de las neoplasias y al 13% de las hemopatías malignas. Es rara antes de los 35 años. El 90% de los casos se presenta en pacientes mayores de 50 años, la edad promedio en las mujeres es 61 años y en varones 62.

En la Tabla 3 se observa la actual clasificación de las alteraciones que cursan con producción monoclonal de gamaglobulinas. La paciente se diagnosticó como MM sintomático y se estadificó como grado I (baja tasa tumoral) según criterios de Durie y Salmon.

El daño renal se consideró previo, ya que no presentaba ninguna evidencia de alteración de células plasmáticas a su ingreso a diálisis un año antes, con un proteinograma con hipoalbuminemia (habitual en IRC por desnutrición) sin banda monoclonal, escasa proteinuria y riñones de tamaño disminuido.

En la Tabla 3 se observa la actual clasificación de las alteraciones que cursan con producción monoclonal de gamaglobulinas. La paciente se diagnosticó como MM sintomático y se estadificó como grado I (baja tasa tumoral) según criterios de Durie y Salmon.

Tabla 3. Clasificación de las discrasias de células plasmáticas

Para pacientes con mieloma asintomático no hay evidencias que el tratamiento temprano prolongue la sobrevida comparada con la iniciación del tratamiento en el momento de la aparición de los síntomas.

El tratamiento inicial (inducción) será evaluado teniendo en cuenta la edad, las características clínico evolutivas del mieloma, la condición general del paciente, factores pronósticos, la calidad y expectativa de vida y su preferencia. Evitar fármacos como el Melfalán durante el tratamiento de inducción en los pacientes que serán sometidos a un trasplante para no comprometer la recolección de células hematopoyéticas. En Tabla 4 se enumeran los distintos tratamientos recomendados por la NCCN (National Comprehensive Cancer Network).

Tabla 4. Tratamiento. Esquemas recomendados en las Guías de Cáncer de la National Comprehensive Cancer Network

Bor: Bortezomib; Dex: Dexametasona; Cic: Ciclofosfamida; Len: Lenalidomida; Me: Melfalán; Ta: Talidomida; Pre: Predenisona; Dox: Doxorubicina; Vin: Vincristina

INDICACIONES DE TMO EN MM

Indicaciones

El transplante autólogo debe considerarse de primera línea luego del tratamiento de inducción, en pacientes menores de 65 años, con buena calidad de vida. En MM con respuesta completa (RC) o parcial (RP), descenso del pico monoclonal más del 50%, disminución de la infiltración medular > del 50% con el tratamiento de primera línea de quimioterapia. Se puede realizar un segundo trasplante autólogo en pacientes con repuesta parcial o en recaída después de los 2 años de remisión. Se recomienda realizarlo precozmente, luego del 3er o 4to ciclo de quimioterapia para disminuir el daño de la stem cell.

Contraindicaciones

Los pacientes mayores de 65 años o que no al canzan dicha edad y tienen importantes co-morbilidades no son pasibles de un trasplante autólogo. No se recomienda en pacientes en recaída con enfermedad progresiva o refractaria. La obtención de la RC en la primera línea de tratamiento, incluido el trasplante, es un elemento pronóstico significativo de valor.

PRONÓSTICO

La quimioterapia en altas dosis, basada en Melfalán 200mg/m2, seguida de TMO se vio que mejoraría la sobrevida libre de enfermedad. La mortalidad relacionada al procedimiento es muy baja (1 a 2%) y la sobrevida libre de eventos oscila entre 25 y 42 meses, que representa una prolongación de 9 a 12 meses comparada con la quimioterapia estándar. Se adjuntan en la Tabla 5 los criterios de respuesta de la European Bone Marrow Transplantation.

Tabla 5. Criterios de respuesta (European Bone Marrow Transplantation - EBMT)

Insuficiencia renal terminal y transplante

La afectación renal en el Mieloma se relaciona con menor sobrevida. El 50% de los pacientes con MM tienen algún grado de afectación renal y se estima que el 9% requiere tratamiento de sustitución de la función renal. La información sobre población que progresa a Insuficiencia Renal Terminal es limitada a serie de casos y limitado número de pacientes. Sin embargo, hay estudios que demuestran que altas dosis de quimioterapicos asociados a TMO mejorarían la salida de diálisis y remisión de la Insuficiencia Renal (aunque asociado a mayor toxicidad y mayor mortalidad), en los pacientes que desarrollan IR secundaria al MM.

No se han encontrado referencias de pacientes dializados crónicos, que desarrollan MM y son tratados con autotrasplante de MO, como es el caso presentado. La mejoría en la calidad de vida de los pacientes dializados, observada en las últimas décadas, los convierte en candidatos para este tipo de tratamiento.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no poseer ningún interés comercial o asociativo que presente un conflicto de intereses con el trabajo presentado.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

Attal M, Moreau P, Avet-Loiseau H, Harousseau JL. Stem cell transplantation in multiple myeloma. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2007:311-6.
Badros A, Barlogie B, Siegel E, Roberts J, Langmaid C, Zangari M, et al. Results of autologous stem cell transplant in multiple myeloma patients with renal failure. Br J Haematol. 2001;114(4):822-9.
Dimopoulos MA, Terpos E. Renal insufficiency and failure. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2010;2010:431-6.
Dimopoulos MA, Terpos E, Chanan-Khan A, Leung N, Ludwig H, Jagannath S, et al. Renal impairment in patients with multiple myeloma: a consensus statement on behalf of the International Myeloma Working Group. J Clin Oncol. 2010;28(33):4976-84.
Imrie K, Rumble RB, Crump M. Stem cell transplantation in adults. Recommendation Report [Internet]. Cancer Care Ontario Program in Evidence-based Care, 2009. 79 p. Disponible en: https://www.cancercare.on.ca/common/pages/UserFile.aspx?fileId=35448 [consulta sept. 2013]
Spitzer TR, Sykes M, Tolkoff-Rubin N, Kawai T, McAfee SL, Dey BR, et al. Long-term follow-up of recipients of combined human leukocyte antigen-matched bone marrow and kidney transplantation for multiple myeloma with end-stage renal disease. Transplantation. 2011;91(6):672-6.
Tsakiris DJ, Stel VS, Finne P, Fraser E, Heaf J, De Meester J, et al. Incidence and outcome of patients starting renal replacement therapy for end-stage renal disease due to multiple myeloma or light-chain deposit disease: an ERA-EDTA Registry study. Nephrol Dial Transplant. 2010;25(4):1200-6.

Cómo citar este artículo: Segovia F, Ríos SM, Pérez Ibarra TR, Vavich R, Marini A. Paciente en hemodiálisis que desarrolla mieloma múltipe, tratada con autotrasplante de médula ósea. Rev Nefrol Dial Traspl. 2013; 33(3):167-73.

Revista de Nefrología, Diálisis y Trasplante
ISSN 2346-8548 (electrónico) - ISSN 0326-3428 (impreso)
Gascón 88 (1181) Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
Contacto: ban@renal.org.ar