ARTÍCULO ORIGINAL

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Factores asociados a albuminuria en pacientes diabéticos en su primera consulta nefrológica

Factors associated albuminuria in diabetic patients in her first nephrology consultation

Percy Herrera-Añazco¹, Luis Bonilla Vargas², Melissa Palacios Guillén³, José Valencia Rodríguez¹, Flor Sánchez Riva⁴, Jorge Salomé Luna⁵, Manuela Silveira Chau⁶

1) Hospital Nacional Dos de Mayo, Lima, Perú (silamud@hotmail.com)
2) TB/STI Epidemiology Consultant CTS Global for Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Santo Domingo, República Dominicana
3) Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión, Bellavista, Callao, Perí
4) Hospital Nacional Arzobispo Loayza, Ministerio de Salud del Perú, Lima, Perú
5) Hospital María Auxiliadora, San Juan de Miraflores, Perú
6) Clínica Internacional, Lima, Perú

Recibido en su forma original: 7 de mayo de 2013
En su forma corregida: 23 de mayo de 2013
Aceptación final: 29 de mayo de 2013

RESUMEN
Introducción: Determinar cuáles son los factores asociados a albuminuria en pacientes diabéticos tipo 2 que acuden por primera vez a una consulta nefrológica en hospitales públicos de Lima. Material y métodos: Estudio multicéntrico de los pacientes diabéticos en su primera consulta nefrológica en el Hospital Nacional Dos de Mayo, Hospital Nacional Arzobispo Loayza, Hospital Daniel Alcides Carrión y Hospital María Auxiliadora entre septiembre 2011 y febrero 2012. Se realizó un análisis multivariado mediante regresión logística de los factores de riesgo para albuminuria. Resultados: Se estudiaron 200 pacientes diabéticos con edad media de 60,3 años. El 70% eran hipertensos, el 36,5% eran obesos, el 52,8% tenía dislipidemia y el 57% tenía una TFG <60 ml/min. El 26,85% tenía albuminuria menor de 30 mg/24 horas; el 23,15% tenía albuminuria entre 30 a 300 mg/24horas y el 50% tenía albuminuria mayor de 300 mg/24 horas. El 11,11% de los pacientes en ERC estadio 5 no cursó con albuminuria. En el análisis multivariado la abuminuria se asoció a sexo femenino OR 3,721 (p=0.024) y al estadio de la ERC OR 1,926 (p=0.007). Conclusiones: Más de las tres cuartas partes de nuestros pacientes llegan a consulta con albuminuria y está asociada a sexo femenino y estadio de la ERC.

PALABRAS CLAVE: diabetes; nefropatía diabética; diabetes mellitus tipo 2; albuminuria

ABSTRACT
Introduction: To determine the factors associated with albuminuria in type 2 diabetic patients attending for the first time to a nephrology consultation in public hospitals in Lima. Methods: Multicenter diabetic patients at their first nephrology at the Hospital Nacional Dos de Mayo, Hospital Nacional Arzobispo Loayza, Hospital Daniel Alcidez Carrión and Hospital María Auxiliadora between September 2011 and February 2012. We performed a multivariate logistic regression analysis of risk factors for albuminuria. Results: We studied 200 diabetic patients with a mean age of 60.3 years. 70% were hypertensive, 36.5% were obese, 52.8% had dyslipidemia, and 57% had a GFR <60 ml/min. The albuminuria was 26.85% less than 30 mg/24 hours was 23.15% on albuminuria between 30 to 300 mg/24 hours and albuminuria was 50% greater than 300 mg/24 hours. The 11.11% of patients in stage 5 CKD not attended with albuminuria. In the multivariate analysis was associated with albuminuria females OR 3,721 (p=0.024) and stage of CKD OR 1, 96 (p=0.007). Conclusions: More than three quarters of our patients come to consult with albuminuria and is associated with female sex and stage of CKD.

KEYWORDS: diabetes; diabetic nephropathy; diabetes mellitus type 2; albuminuria

INTRODUCCIÓN

La Diabetes Mellitus (DM) es considerada un problema de salud pública y es la primera causa de Enfermedad Renal Crónica (ERC) en el mundo.^(1-5) El tamizaje de ERC en pacientes diabéticos incluye descartar anualmente la presencia de albuminuria y la diminución de la Tasa de Filtración Glomerular (TFG),⁽⁶⁾ los mismos que aparecen durante la evolución de los estadios de la Nefropatía Diabética (NFD).⁽⁷⁾

La albuminuria ha sido asociada a progresión de la ERC y aumento de mortalidad,^(8-12) por lo que su diagnóstico temprano y tratamiento adecuado disminuirá la frecuencia de estas complicaciones.⁽⁶⁾

Se han identificado factores modificables y no modificables relacionados a albuminuria,^(13-17) no habiendo estudios realizados en pacientes adultos limeños con DM tipo 2, por lo que nuestro objetivo fue determinar cuáles son los factores asociados a albuminuria en pacientes diabéticos tipo 2 que acuden por primera vez a una consulta nefrológica en hospitales públicos de Lima.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio multicéntrico, observacional, y analítico de todos los pacientes diabéticos mayores de 18 años que acudieron por primera vez a un consultorio de nefrología en el Hospital Nacional Dos de Mayo, Hospital Nacional Arzobispo Loayza, Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión y Hospital María Auxiliadora entre los meses de Septiembre del 2011 a Febrero del 2012. Se excluyó a los pacientes que ya habían tenido una evaluación nefrológica en cualquier otro lugar en el último año.

Durante la evaluación inicial a los pacientes diabéticos se les aplicó una ficha de recolección de datos mediante interrogatorio dirigido que consignaba: edad, género, tipo de diabetes, tiempo de diagnóstico de diabetes y tipo de fármaco usados en su manejo.

De igual forma se incluyó preguntas sobre factores de riesgo cardiovascular tales como: antecedente de tabaquismo, índice de masa corporal (IMC) mediante el Índice de Quetelet (kg/m²), definiéndose sobrepeso como un IMC entre 25 y 29,9 kg/m², y obesidad como un IMC igual o superior a 30 kg/m². Antecedente de dislipidemia y si tomaba algún hipolipemiante. Antecedente de enfermedad cardiovascular, definida como historia de infarto agudo de miocardio (IMA), insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), desorden cerebrovascular (DCV) y enfermedad vascular periférica (EVP). Asimismo, se preguntó sobre antecedente de hipertensión arterial (HTA), tiempo de diagnóstico del mismo y tipo de antihipertensivos usados.

Se consignaron los exámenes auxiliares iniciales, los mismos podía ser completados hasta en dos consultas (creatinina, tasa de filtración glomerular (TFG) calculada con la formula de MDRD-4, albuminuria recogida en muestra de orina de 24 horas). Se dividió inicialmente para descripción a la albuminuria en 3 categorías: albuminuria menor a 30 mg/24 h, albuminuria entre 30 a 300 mg/24 h y albuminuria mayor de 300 mg/24 h.⁽⁶⁾

Se utilizó el paquete estadístico Stata 9.0. Para la descripción de las variables categóricas se utilizaron frecuencias absolutas y relativas, para las variables continuas se utilizaron medidas de tendencia central y desviación estándar. Para el análisis inferencial se consideró como variable dependiente la albuminuria >30mg/24 h. Se realizó un análisis multivariado mediante regresión logística de los factores de riesgo para albuminuria como variable dependiente binaria (>30 mg/24 h), con un p<0.05 e IC del 95%.

RESULTADOS

Se incluyeron pacientes de 2 consultorios en el Hospital Nacional Dos de Mayo y en el resto de hospitales participantes, un consultorio por cada hospital que aceptó participar en el estudio. Durante el tiempo de recolección de datos se identificaron a 200 pacientes diabéticos en su primera consulta nefrológica que cumplían los criterios de inclusión.

De los 200 pacientes 108 tuvieron resultados de examen de laboratorio para microalbminuria; todos ellos fueron incluidos en el análisis. Las características generales de los pacientes se presentan en la Tabla 1.

Tabla 1. Características generales

DM: Diabetes Mellitus; HTA: Hipertensión Arterial; IECA: Inhibidores de la Enzima Convertidora de la Angiotensina; ARA2: Bloqueadores de los Receptores de la Angiotensina II CV Cardiovascular

La TFG promedio de nuestros pacientes fue de 56,9 ml/min (DE: 42,27), la albuminuria promedio fue de 995,59 mg/día (DE 2514,46), el 39,5% de los pacientes tenía una HBA1C mayor de 7%, el 48,5% tenía un colesterol total mayor de 200 mg/dl, el 54,5% tenía un LDL mayor de 100 mg/dl y un 46,5% de los pacientes tenía triglicéridos mayor a 150 mg/dl. La distribución de la TFG y albuminuria se presenta en la Tabla 2, la distribución de albuminuria según estadios de ERC se muestra en la Tabla 3.

Tabla 2. Exámenes de función renal

TFG: Tasa de Filtración Glomerular

Tabla 3. Distribución de albuminuria según estadio de ERC albuminuria

ERC: enfermedad renal crónica; TFG: tasa de filtración glomerular

La albuminuria se presentó en el 69,38% de los pacientes con TFG >60 ml/min y teniendo en cuenta a la TFG para la clasificación de la ERC 6 la albuminuria se presentó en el 67,85% de los pacientes con estadio 3; en el 81,8% de los pacientes con estadio 4 y en el 88,88% de los pacientes con estadio 5. El análisis multivariado de regresión logística se presenta en la Tabla 4.

Tabla 4. Factores asociados a albuminuria: análisis multivariable

En el análisis multivariado de Regresión logística se aprecian los OR, z-estadístico, p estadístico y el intervalo de confianza del 95%. Considerando a la albuminuria como variable dependiente se encontró que el pertenecer al sexo femenino tenía más riesgo de tener microalbuminuria OR 3,721 (p=0,024); y que por cada estadio de la ERC incrementaba el riesgo de microalbuminuria OR 1,926. (p=0,007).

DISCUSIÓN

Se han descrito estadios de la NFD que inician con la hiperfiltración y progresan hasta la insuficiencia renal,⁽⁷⁾ sin embargo, se sabe actualmente que ésta clasificación se cumple para la DM tipo 1 y no para la DM tipo 2, ya que tanto el estudio UKPDS⁽¹⁷⁾ y DEMAND⁽¹³⁾ han reportado que entre un 30 a 50% de pacientes con DM tipo 2 pueden llegar a insuficiencia renal sin haber tenido previamente albuminuria, similar a nuestro estudio donde inclusive en estadio 5 hay pacientes con normo albuminuria. Estos hallazgos han planteado la posibilidad que tanto la albuminuria como la TFG menor de 60 ml/min podrían tener factores de riesgos similares pero independientes y en algunos casos interrelacionados.^(13-18) Nuestro estudio relaciona la presencia de albuminuria con el sexo femenino y el estadio de la ERC como ya ha sido reportado previamente,^(14-15) no encontrándose asociación con los demás factores estudiados en diferentes poblaciones donde se ha asociado a la albuminuria con factores como por ejemplo la retinopatía diabética,^(13-14,17) la HTA,^(13-17) la circunferencia abdominal,^(13,17) la dislipidemia,^(13,15-16) el antecedente de DCV,⁽¹⁶⁾ el sexo masculino,⁽¹⁴⁾ el índice de masa corporal,⁽¹⁴⁾ la raza indoasiática,⁽¹⁷⁾ y el tabaquismo,⁽¹⁷⁾ entre otros.

No todos los factores asociados a albuminuria son modificables, sin embargo, factores como dislipidemia, circunferencia abdominal, IMC o tabaquismo^(13-17) e incluso el estadio de la ERC en nuestro estudio lo son, por eso llama la atención el alto porcentaje de nuestros pacientes que no consiguen cumplir los objetivos terapéuticos de control metabólico de la diabetes, lípidos y uso de fármacos. Sin embargo, es un hallazgo común en otras series donde los objetivos terapéuticos planteados por las guías internacionales no son alcanzados universalmente a pesar de evaluaciones médicas regulares,^(19-20) por muchas razones que incluyen incumplimiento de las recomendaciones médicas de parte de los pacientes, cierta desidia médica en el manejo de los pacientes crónicos que algunos autores han llamado “inercia clínica”^(21-22) o descuido en la atención médica por mucha carga laboral,⁽²³⁾ esto quizá también explique el subdiagnóstico de ECV en nuestra población.

En nuestro medio, los estudios que han evaluado factores asociados a albuminuria lo han hecho en distintas poblaciones. En el "Estudio internacional para la evaluación rutinaria de microalbuminuria por cardiólogos en pacientes con hipertensión” (I Search) se encontró que la prevalencia de microalbuminuria en pacientes hipertensos era de 54,64% [IC 95%, 50,1-59,1], encontrándose de más que los pacientes de sexo masculino, con perímetro de cintura elevado, presión arterial sistólica ≥180 mmHg y diabéticos tuvieron con mayor frecuencia de micro albuminuria 24. En el reporte de la campaña con motivo del Día Mundial del Riñón del 2011 entre pacientes que acudieron a hospitales limeños, se encontró que la prevalencia general de microalbuminuria fue del 53,45%.

Con asociación significativa de albuminuria con DM (OR: 11,62, IC: 8,55-15,78) y con HTA mal controlada (OR: 1,48; IC: 1,24-1,76).⁽²⁵⁾ En un estudio de prevalencia de micro albuminuria en pacientes con DM 2 en un hospital de nivel 1 de Arequipa, ésta se encontró en el 13,4% de los pacientes y fue asociada a edad avanzada, sexo femenino, pobre control glicémico e hipertensión arterial coexistente.⁽²⁶⁾ Frecuencias menores a la encontrada en nuestro estudio y que refleja las diferentes poblaciones incluidas e inclusive la forma de evaluar la albuminuria ya que mientras los estudios descriptos la evalúan con tira reactiva, nuestro trabajo la evaluó con orina de 24 horas.

Nuestro estudio tiene algunas limitaciones que incluyen tener una muestra no aleatoria al no lograr conseguir la participación de todos los hospitales del MINSA. La recolección de la albuminuria fue con orina de 24 horas la que es conocida por sus inconvenientes a diferencia del ratio de albuminuria /creatinina.⁽⁶⁾ La elección de pacientes referidos a un especialistas que aumenta la probabilidad de problemas renales y por último la baja prevalencia de antecedentes de enfermedad cardiovascular que puede deberse a un subdiagnóstico de los mismos.

En conclusión, existen factores de riesgo modificables para albuminuria en nuestra población por lo que es necesario incentivar los controles de nuestros pacientes diabéticos previos a la evaluación nefrológica.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no poseer ningún interés comercial o asociativo que presente un conflicto de intereses con el trabajo presentado.

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Cómo citar este artículo: Herrera-Añazco P, Bonilla Vargas L, Palacios Guillén M, Valencia Rodríguez J, Sánchez Riva F, Salomé Luna J, Silveira Chau M. Factores asociados a albuminuria en pacientes diabéticos en su primera consulta nefrológica. Rev Nefrol Dial Traspl. 2013; 33(2):85-91.

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