ARTÍCULO ORIGINAL
Epidemiología de la injuria renal aguda en unidades de cuidados críticos de un hospital general de agudos
Epidemiology of acute renal injury in the critical care units of a general hospital for acute patients
Silvina Maltas, Luis Touceda, Maximiliano Malinar, Juan Agustín Ferrigno, Nieves Aran, Lucía Dall’Aglio Palermo, Cristina Mora, Matías Melideo, Jimena Salomone, Ronald Garzón, Miriam Del Amo
Servicio de Nefrología, Hospital Interzonal General de Agudos San Martín, La Plata, Argentina (ltouceda@infovia.com.ar)
Recibido en su forma original: 8 de junio de 2012
En su forma corregida: 15 de julio de 2012
Aceptación final: 17 de octubre de 2012
RESUMEN
Introducción: La Injuria Renal Aguda (IRA) se presenta en el 1 al 25 % de los pacientes críticos con una mortalidad entre el 15 y el 60 %. En 2004, la ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative) publicó la definición del consenso RIFLE. Objetivos: Evaluar 1) incidencia, evolución y mortalidad asociada a la IRA en Unidades Críticas (UCC) del HIGA San Martín de La Plata, 2) características demográficas y clínicas. Material y métodos: Se estudiaron los pacientes mayores de 16 años admitidos en las UCC desde el 01-06-2010 al 31-05-2011 internados, al menos, 24 h, y que contaron con dos determinaciones de laboratorio como mínimo, desde su ingreso hasta el día 30 de internación, alta de la UCC u óbito. Se registraron patologías preexistentes, tratamientos farmacológicos previos y durante la internación, estado hemodinámico, requerimiento de ARM y parámetros bioquímicos. La IRA fue definida según la clasificación RIFLE. Resultados: Se incluyeron 290 pacientes, edad x 49.6 años, 71 % masculino, etiologías de ingreso: cardiovasculares 23.3 %, neurológicas 22.6 %, trauma 17.4 % e infecciosas 15.3 %. Se observó progresión a categorías de mayor severidad del sistema RIFLE (p=0.001). El desarrollo de IRA se asoció con mayor edad (p=0.001) y comorbilidades previas (p=0.002). El requerimiento de HD fue de 5.17 % (15 pacientes). La mortalidad fue mayor con la progresión en la clasificación RIFLE (R 46.5 %; I 55.8 %, F 69.2 %) y con el requerimiento de HD (80 %). Conclusiones: La IRA fue frecuente en las UCC, predominando en los grupos de más edad y con comorbilidades. El desarrollo y progresión del daño renal muestran correlación con mayor mortalidad.
PALABRAS CLAVE: lesión renal aguda; epidemiología; mortalidad; cuidados críticos; insuficiencia renal aguda; consenso RIFLE
ABSTRACT
Introduction: Acute kidney injury (AKI) occurs in 1 to 25 % of critically ill patients with a mortality rate between 15 and 60 %. In 2004, the ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative) published the RIFLE consensus definition. Objectives: To evaluate; 1 - incidence, evolution and mortality associated with AKI in critical units of HIGA San Martín de La Plata. 2 - Demographic and clinical characteristics. Methods: We studied patients over 16 years admitted in the UCC from 06/01/2010 to 05/31/2011 hospitalized at least 24 hours and that included two laboratory determinations at least, from entry to day 30 of hospitalization, discharge from the UCC or death. Preexisting pathologies were registered, also previous drug treatments during hospitalization, hemodynamic status, requirement for ARM and biochemical parameters. The IRA was defined according to the RIFLE classification. Results: 290 patients were included, 49.6 x age years, 71% male, etiologies of income: 23.3 % cardiovascular, neurological 22.6 %, 17.4 % trauma and infectious 15.3 %. Progression to more severe categories of RIFLE system was observed (p=0.001). The development of AKI was associated with older age (p=0.001) and previous comorbidities (p=0.002). The requirement for HD was 5.17 % (15 patients). Mortality was higher with progression in the RIFLE classification (R 46.5 % 55.8 % I, F 69.2 %) and with the requirement of HD (80 %). Conclusions: AKI was frequent in UCC, predominantly in older age groups and with comorbidities. The development and progression of renal damage show a correlation with an increased mortality.
KEYWORDS: acute kidney injury; epidemiology; mortality; critical care; acute renal failure; RIPLE consensus
INTRODUCCIÓN
El término Injuria Renal Aguda (IRA) es la nomenclatura actualmente preferida para denominar el síndrome clínico previamente conocido como falla renal aguda. Esta entidad ha sido por décadas considerada como un desorden severo presente en el 1 al 25 % de los pacientes críticamente enfermos, con una mortalidad que oscila entre del 15 y el 60 %.(10-12)
La IRA ocurre en una variedad de contextos clínicos y sus manifestaciones van desde un rango de mínimas elevaciones en la creatinina sérica hasta falla renal aguda anúrica. En el año 2002 la ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative) reportó la existencia de aproximadamente 35 definiciones de IRA en la literatura médica que cubrían diferentes niveles de severidad de la entidad, pero que dificultaban una adecuada caracterización epidemiológica, clínica y hisiopatológica entre otras.(1) No fue sino hasta el año 2004, que este mismo Grupo de Trabajo, publicó la definición de consenso para IRA conocida como sistema de clasificación RIFLE, en un intento de unificar los criterios de definición de IRA. Dicho sistema define diferentes categorías de severidad, considerando creatinina sérica, filtrado glomerular (FG) o volumen urinario: riesgo, injuria, falla, pérdida y enfermedad renal terminal.(2)
Numerosos trabajos han sido publicados desde entonces y la aplicación de este sistema de clasificación se ha ido ampliando progresivamente. Los criterios RIFLE se han validado en más de 500.000 pacientes en varios estudios multinacionales, y se han convertido en una forma estándar para clasificar los pacientes con IRA.(3-9) Adhiriéndonos a dicha nomenclatura, y con el
objetivo de conocer la epidemiología de la IRA
en nuestro hospital, desarrollamos un estudio de
cohorte descriptivo y prospectivo que permitió la
evaluación de pacientes ingresados en las Unidades
de Cuidados Críticas (UCC) del mismo:
Unidad de Terapia intensiva (UTI), Unidad Coronaria
(UCO) y Unidad de Emergencias (UE),
en un período de 12 meses, comprendidos entre
los años 2010 y 2011.
OBJETIVOS DEL ESTUDIO
MATERIAL Y MÉTODOS
Criterios de inclusión: todos los pacientes > 16 años, admitidos a los servicios de UCC desde 01/06/2010 al 31/05/2011, que permanecieron internados ≥ 24 horas y que contaron con al menos dos determinaciones de laboratorio. Los pacientes fueron evaluados durante un mes, desde el Ingreso hasta el día 30 de internación en UCC o hasta el alta de las mismas, lo que ocurriera primero, con el objetivo de detectar desarrollo de IRA. Finalizados los 30 días de Internación en la Unidad Crítica, aquellos pacientes que presentaron IRA continuaron en el estudio.
Se excluyeron pacientes bajo tratamiento sustitutivo de la función renal o trasplantados, con valores de creatinina sérica (Crs.) de ingreso superiores a 6 mg % o Crs. elevada al ingreso, sin evidencia de descenso posterior, los que fueron considerados como portadores de Enfermedad Renal Crónica. Así mismo fueron excluidos aquellos pacientes con Insuficiencia Renal Crónica conocida definida por clearance de creatinina previo inferior a 60 ml/min.
Se consignaron al momento de ingreso al estudio: datos filiatorios, unidad de internación y unidad de derivación, tratamientos farmacológicos (antihipertensivos, antinflamatorios no esteroideos, -AINE-) y registro de patologías previas a la internación en UCC (hipertensión arterial –HTA-,
diabetes mellitus –DBT-, enfermedad cardiovascular central o periférica y enfermedades renales). Durante el mes de evaluación se consignó utilización de nefrotóxicos, considerando como más relevantes: antibióticos (b-lactámicos, aminoglucósidos, vancomicina, colistín); contrastes iodados (Tomografía, Cinecoronariografía, Arteriografía, Urograma excretor), AINE e inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina. Se registraron datos clínicos y signos vitales, presencia de shock, requerimiento de vasopresores, ventilación mecánica, diuresis y balance hídrico,
así como datos de laboratorio en sangre (hematocrito, hemoglobina, glóbulos blancos, plaquetas, protrombina, urea, glucosa, creatinina, bilirrubina
directa e indirecta, TGO, TGP, LDH, CPK, acido urico, ionograma y estado ácido-base).
Se evaluó el desarrollo de IRA durante el primer mes de estadía en la unidad crítica. Desde el momento de ingreso hasta el día 30 se tomaron seis determinaciones correspondientes a los días 1, 2, 5, 10, 20 y 30. Finalizados los 30 días de internación en la UCC, aquellos pacientes que no presentaron IRA discontinuaron seguimiento. Se controlaron hasta el alta de la unidad u óbito aquellos pacientes que desarrollaron algún nivel de deterioro de la función renal.
La IRA fue definida utilizando el sistema clasificación RIFLE. Se consideraron los aumentos de Crs. en 1.5, 2 y 3 veces o la caída del FG mayor al 25%, 50% o 75% como riesgo, injuria y falla renal, respectivamente. Se consideró FG normal al valor ≥ 75ml/min/1,73 m2, Riesgo (R): FG <56,15 y >37,5 ml/min, Injuria (I) FG <37,4 a >18,25 ml/min, Falla (F) FG <18,25ml/min. (Tabla 1)
Tabla 1. Sistema de Clasificación RIFLE
Para clasificar a los pacientes en una de las categorías de RIFLE, los valores de Crs. pico y basales fueron recolectadas de los datos de laboratorio. El pico de Crs. fue definido como la peor creatinina durante la internación hospitalaria. La Crs. basal para aquellos pacientes en quienes no se conocía el dato previo al ingreso, fue definida utilizando la ecuación de MDRD (Figura 1), como fuera recomendado por el grupo de trabajo de ADQI, asumiendo hasta un promedio de FG de 75ml/ min como normal.(1) Se utilizó el valor de Crs. en la definición, por la menor confiabilidad en el dato de volumen urinario.
Figura 1. Ecuación de MDRD
Análisis estadístico: Las variables continuas se presentan como media ± DE o mediana, según su distribución y las categóricas como número (%). Las variables continuas de distribución normal y no normal se compararon mediante Test T y Wilcoxon, respectivamente; y las categóricas mediante chi2 o Test de Fisher. Las comparaciones múltiples entre las variables categóricas se realizaron con Test de chi2 múltiple y corrección de Bonferroni. Una p ≤ 0.05 fue considerada significativa. Se utilizó el programa estadístico SPSS16.
RESULTADOS
Ingresaron 290 pacientes al estudio con una media de edad de 49,6 años (DS 17,98). El 71 % de la población fueron hombres (n=206). Las etiologías de ingreso siguiendo la Clasificación de Enfermedades del ICD10 fueron: cardiovasculares en 67 pacientes (23,3 %), neurológicas en 65 pacientes (22,6 %), injuria-trauma y envenenamiento 50 pacientes (17,4 %) e infecciosas en 44 pacientes (15,3 %). Otras causales incluyeron etiologías quirúrgicas en 33 pacientes (11,4 %), respiratorias en 19 pacientes (6,6 %) y en porcentajes menores al 1 % entidades relacionadas con embarazo y puerperio, endocrino-metabólicas, hematológicas y gastrointestinales (7 pacientes). La mitad de población ingresada al estudio, 161 pacientes (55,5 %) presentaba alguna comorbilidad. Dentro de éstas, la HTA en 103 pacientes (35,5 %), la enfermedad cardiovascular no hipertensiva (ECV no HTA-cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca y accidente cerebrovascular-) en 55 pacientes (19 %), y la DBT en 40 pacientes (13,8 %) fueron las más frecuentes.
La distribución de pacientes fue similar en las tres unidades. Si bien el mayor número de éstos se encontraba en la UTI (39,3 %), la UE representó un 33,8 % de los pacientes y la UCO el 26,9 % del total. El mayor porcentaje de pacientes 152 (52,4 %) provenía del domicilio. Entre los restantes:
88 pacientes (30,3 %) ingresaron derivados desde otras salas del hospital (clínica, cirugía, traumatología) y 50 pacientes (17,2 %) desde la sala de emergencias hacia la UTI y UCO respectivamente. (Tabla 2)
Tabla 2. Población ingresada al estudio. Características demográficas y clínicas
Datos: edad, sexo, procedencia, unidad de internación, etiologías de ingreso en la unidad, comorbilidades previas a la internación, categoría RIFLE, estabilidad hemodinámica, inotrópicos, ARM
Aplicando la clasificación RIFLE al momento de la internación se obtuvieron los siguientes datos: pacientes sin riesgo (SR) 77,4 % (n=222), con riesgo (R) 13,2 % (n=38), injuria (I) 8,4 % (n=24), falla (F) 1 % (n=3). Durante el seguimiento y considerando el peor valor de Cr.s o el peor FG (RIF evolutivo), aquellos pacientes que inicialmente se encontraban en las categorías con menor severidad de la IRA mostraron progresión
estadísticamente significativa a las categorías de mayor riesgo p<0,001. Los datos arrojados evidenciaron un descenso de los pacientes en la categoría SR y un incremento en las restantes categorías. Se obtuvo la siguiente distribución: SR 65,7 % (n=190), R 14,8 % (n= 43), I 14,8 % (n=43)
y F 4,4 % (n=14). (Grafico 1)
La UE presentó el mayor número de pacientes con IRA (41,8 % versus 31,2 % UCO y 34.2 % UTI respectivamente). La severidad de la IRA y el requerimiento de HD fue mayor en UTI p <0,05. (Graficos 2 y 3)
Gráfico 1. Progresión de IRA por RIFLE ingreso y RIFLE evolutivo
Gráfico 2. Disribución según categoría RIFLE evolutivo en las unidades de internación
Gráfico 3. Requerimiento de hemodiálisis en las unidades de internación
Aquellos pacientes que desarrollaron IRA fueron significativamente mayores (p=0,001) que los que no la presentaron (58,29 y 44,75 años, respectivamente). La presencia de comorbilidades previas al ingreso en las UCC, consideradas en forma conjunta, fue mayor cuando comparamos pacientes sin IRA versus pacientes con IRA para las categorías riesgo, injuria y falla 67,3 % (RIF) vs. 32,7 % no IRA (p=0,002). En el análisis individual de comorbilidades, la DBT y la HTA mostraron significancia estadística (p=0,006 y p=0,001, respectivamente), no así la enfermedad cardiovascular (p=0,10). (Tabla 3)
Tabla 3. Diferencias entre la población con IRA vs sin IRA
IRA: incluye las categorías Riesgo, Injuria y Falla (RIF)
El requerimiento de hemodiálisis (HD) fue de 5.17 % (15 pacientes). En este subgrupo, 12 pacientes eran hombres (80 %), 10 (75 %) presentaban alguna comorbilidad, HTA 8 pacientes (53,3 %), DBT 3 pacientes (20 %) y como diagnósticos de ingreso: patología infecciosa en 6 pacientes y neurológica en igual número (40 % para cada una respectivamente). Los restantes pacientes (n=3), el politrauma fue la causal de ingreso en dos casos y postoperatorio de neoplasia testicular en un caso. Estos pacientes estuvieron internados: once en UTI (73,3 %), dos en UE y dos en UCO (13,3 % para cada subgrupo) con una media de 29,6 días (rango 2 a 88 días). Necesitaron asistencia respiratoria mecánica las primeras 24 horas de internación 12 pacientes (80 %), el shock con requerimiento de terapia vasopresora (noradrenalina, dopamina) estuvo presente en 10 de los 15 pacientes (66,6 %) al momento del ingreso a la UCC.
Aplicando las categorías de RIFLE evolutivo a la totalidad de la población estudiada, los pacientes presentaron un requerimiento de hemodiálisis del 69,2,6 % para falla (F), 11,6 % para injuria (I), 0 % para riesgo (R) y 0,5 % para sin riesgo (SR). (Grafico 4)
Requerimiento de hemodiálisis de acuerdo a la categoría RIFLE. SR: sin riesgo; R: riesgo; F: falla
Discriminando por categorías de riesgo para IRA, se evidencia un ascenso de mortalidad coincidiendo con la progresión de la severidad del daño renal. Reportamos una mortalidad para la categoría SR 18,3 %; R 46,5 %, I 55,8 %, F 69,2 % de mortalidad (Grafico 5). El riesgo relativo (RR) de muerte en el subgrupo de los pacientes hemodializados fue de 2,87 %; la falla multiorgánica en seis pacientes (40 %) y el
shock séptico en cuatro (26,6 %), fueron las principales causas de muerte. En dos pacientes se consigna paro cardio-respiratorio sin especificación de
causa primaria (13,3 %).
Gráfico 5. Frecuencia de mortalidad y sobrevida según RIFLE
DISCUSIÓN
Los datos obtenidos del presente estudio, describen la epidemiología de la IRA en unidades de cuidados críticos del HIGA San Martín de La Plata. En nuestra población encontramos predominio de sexo masculino y una media de edad de 49,6 años. Más de la mitad de los casos internados en las UCC provenian del domicilio y sus principales etiologías de ingreso correspondieron a enfermedades cardiovasculares, hipertensiva y no hipertensiva (23,3 %), así como a enfermedades neurológicas (22,6 %). En conjunto, éstas representaron casi a la mitad de los pacientes asistidos (45,9 %). La presencia de alguna comorbilidad estuvo presente en la mitad de los casos destacándose la hipertensión arterial en un tercio de los mismos. La incidencia reportada de IRA, definida mediante la aplicación del sistema de Clasificación RIFLE fue del 34 % con la siguiente distribución por categorías en riesgo 14,8 % (n=43), injuria 14,8 % (n=43) y falla 4,4 % (n=14).
No hubo diferencias entre hombres y mujeres en cuanto a desarrollo o no de IRA. Los pacientes mayores y con comorbilidades preexistentes como HTA y DBT, presentaron mayor incidencia de daño renal. Cabe destacar, como mencionáramos previamente, que aquellos pacientes que se encontraban en las categorías con menor severidad de IRA al momento de internación, mostraron progresión estadísticamente significativa a las categorías de mayor riesgo y que esta progresión correlacionó con una mayor mortalidad. Si bien la unidad de emergencias tuvo más pacientes con IRA, la severidad del daño renal, así como el requerimiento de HD fue más alto en aquellos internados en UTI.
En el pequeño subgrupo de pacientes que requirieron HD en nuestro estudio, pudimos observar como factor común la necesidad de asistencia respiratoria mecánica al ingreso o dentro de las primeras 24 h en 80 % de los casos, la presencia de inestabilidad hemodinámica en casi la mitad
de estos pacientes con utilización de vasopresores y una mortalidad elevada (80 %). La causa de muerte en su mayoría fue por falla multiorgánica
en el contexto de sepsis. Si bien nuestros resultados arrojan un claro incremento en el riesgo relativo de muerte en estos pacientes 2,87 (IC 95 % 2,09 – 3.95), la severidad de los cuadros clínicos en esta población podría explicar al menos en parte los malos resultados obtenidos. Sin embargo, por corresponder a un número pequeño de pacientes, queda fuera del alcance del estudio un análisis con adecuado poder estadístico.
Como el nuestro, múltiples han sido los trabajos que han focalizado su interés en la epidemiología de la Injuria Renal Aguda y en su impacto sobre la evolución de estos pacientes. Como mencionáramos previamente los datos han sido ampliamente variables en cuanto a incidencia y mortalidad.(9-11) Nuestros datos coinciden con diversos reportes de la literatura internacional, que desde las primeras publicaciones realizadas por la ADQI en el año 2004 han aplicado la definición de consenso de IRA en un intento de unificarla y clasificarla.
Uno de los primeros estudios fue el desarrollado por Abosaif et al.(12) que evaluó 247 pacientes admitidos en UTI con creatinina sérica de 150/mol/L. Los investigadores encontraron que la mortalidad en la UCI fue mayor entre los pacientes clasificados como "RIFLE falla" (74.5 %) comparado con los que ingresaban en la categoría injuria (50 %) y con los que presentaban solo "RIFLE riesgo" (38 %). En otro estudio, Hoste et al. evaluaron el RIFLE como herramienta predictiva y epidemiológica en 5.383 pacientes críticamente enfermos.(13) Encontraron sorprendentemente que la IRA ocurrió en 67 % de los pacientes con 12 % en riesgo, 27 % injuria y 28 % falla. De los 1.510 pacientes que alcanzaron la categoría riesgo, 56 % progresaron a injuria o falla. Los pacientes con un score máximo de R, tuvieron una mortalidad del 8.8 % comparado con 11.4 % para el grupo injuria y 26,3 % para falla. Por otro lado, aquellos pacientes que no tuvieron evidencia de IRA tuvieron una tasa de mortalidad del 5,5 %. Numerosas publicaciones posteriores validaron estos conceptos y subrayaron la importancia de jerarquizar que aún mínimos incrementos de la creatinina sérica impactan considerable y negativamente en la evolución de estos pacientes.
Diversas publicaciones muestran que la necesidad de terapia de reemplazo renal (TRR) constituyó un factor de riesgo independiente de mortalidad.(14-15) En líneas generales, se ha reportado una mortalidad de pacientes en UCI con TRR de un 50-90 % dependiente ampliamente de las disfunciones de órganos y comorbilidades presentes.(16-17) En el año 2005, Uchino et al.(9) observaron que la mortalidad en los pacientes con IRA severa que requirieron terapia sustitutiva fue del 60,3 %.
CONCLUSIONES
La IRA renal aguda, en nuestra institución, es una entidad frecuente en pacientes internados en unidades críticas, mostrando predominio en los grupos de más edad y con presencia de comorbilidades previas. El desarrollo de esta entidad y la progresión a categorías de mayor severidad en el daño renal, mostró correlación con el incremento de la mortalidad en este subgrupo de pacientes. La aplicación de la clasificación RIFLE, nos permitió asimismo poner en evidencia, que aún mínimos incrementos en la creatinina sérica generan un impacto negativo en la evolución de estos pacientes.
Conflicto de intereses: Los autores declaran no poseer ningún interés comercial o asociativo que presente un conflicto de intereses con el trabajo presentado.
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Cómo citar este artículo: Maltas S, Touceda L, Malinar M, Ferrigno JA, Aran N, Dall’Aglio Palermo L, Mora C, Melideo M, Salomone J, Garzón R, Del Amo M. Epidemiología de la injuria renal aguda en unidades de cuidados críticos de un hospital general de agudos. Rev Nefrol Dial Traspl. 2012; 32(4):189-97.
Revista de Nefrología, Diálisis y Trasplante
ISSN 2346-8548 (electrónico) - ISSN 0326-3428 (impreso)
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