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¿Puede establecerse hoy un valor de fosfatemia como indicador de calidad del tratamiento dialítico?

Can a phosphatemia value be established today as an indicator of the quality of the dialysis treatment?

Esteban Siga¹, María Galarza², Mario Jorge Galarza², Hugo de Palma³, Cecilia Perli³, Carlos Cusumano⁴, Mariano García⁵, Miguel Fernández⁵, Ana María Cusumano⁴

1) Diálisis Madariaga, Buenos Aires, Argentina (siga@telpin.com.ar)
2) Centro de Estudios y Tratamiento Renal Olavarría (CETRO), Buenos Aires, Argentina
3) Centro Nefrológico Azul, Buenos Aires, Argentina
4) Instituto de Nefrología Pergamino, Buenos Aires, Argentina
5) Centros de Estudios Nefro-Urológicos, Trenque Lauquen y General Villegas, Buenos Aires, Argentina

Recibido en su forma original: 14 de enero de 2018
En su forma en corregida: 15 de junio de 2018
Aceptación final: 17 de julio de 2018

RESUMEN
Introducción: El trastorno del metabolismo óseo y mineral constituye una grave complicación de la IRC. Respecto al fósforo, las nuevas Guías KDIGO sugieren disminuirla hiperfosfatemia, sin recomendar un valor determinado. Sin embargo, en Argentina se continúa utilizando como indicador de calidad dialítica (IndCalDial) un valor de fósforo igual o inferior a 5 mg.dl. Nuestro objetivo fue evaluar si un valor fijo de fosfatemia es válido como IndCalDial. Material y métodos: Se realizó un estudio multicéntrico, de corte transversal. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años, con más de 90 días en hemodiálisis crónica. Se tabularon datos demográficos y de laboratorio. Según el reactivo empleado en la determinación de fósforo, en 4 centros el límite superior de referencia fue 4.5 mg.dl (Grupo F4.5) y en tres 5.6 mg.dl (Grupo F5.6). Resultados: Se incluyeron 334 pacientes. Edad, sexo, porcentaje con FAV, diabéticos, tiempo en diálisis, Kt/V, Hemoglobina y Albúmina, resultaron semejantes a los del Registro Nacional de Diálisis. La mediana de fosfatemia fue 5.2 mg.dl, (rango: 2.3 a 10.6). Los pacientes hiperfosfatémicos fueron más jóvenes y presentaron mejores niveles de Albúmina. De considerarse como IndCalDial: Fósforo menor a 5 mg.dl, 21 pacientes del Grupo F4.5 (n=154) con fosfatemia entre 4.5 y 5.0 mg.dl no recibirían tratamiento, mientras que en el Grupo F5.6 (n=180), 32 pacientes con fosfatemia entre 5.1 y 5.6 mg.dl deberían recibir tratamiento, a pesar de presentar normofosfatemia. Conclusiones: Debería estandarizarse la determinación de fosfatemia, previo a utilizar un valor fijo como IndCalDial.

PALABRAS CLAVE: hemodiálisis; diálisis renal; KDIGO; trastorno del metabolismo óseo y mineral; hiperfosfatemia; indicador de calidad dialítica

KEYWORDS: hemodialysis; renal dialysis; KDIGO; bone and mineral metabolism disorder; hyperphosphatemia; quality indicator; dialytic quality indicator

El trastorno del metabolismo óseo y mineral (TMO) constituye una frecuente y grave complicación de la insuficiencia renal crónica (IRC). En numerosos estudios observacionales se ha demostrado que su presencia aumenta la morbilidad y la mortalidad en forma significativa, por lo que su diagnóstico y tratamiento constituyen una pieza fundamental del manejo del paciente con enfermedad renal crónica.^(1-4) En particular, la hiperfosfatemia se asocia a mayor riesgo de enfermedad cardio y cerebrovascular, enfermedad vascular periférica, amputaciones y mortalidad; y no sólo en pacientes con IRC, ya que aún en sujetos sin enfermedad renal crónica, se ha encontrado que valores elevados de fosfatemia se asocian a incremento del riesgo cardiovascular.⁽⁵⁾

Por todo lo anterior, en hemodiálisis crónica, es necesaria la determinación rutinaria de calcemia, fosfatemia y paratohormona (PTH), de modo de realizar un adecuado diagnóstico y seguimiento. Sin embargo, en el momento de instaurar el tratamiento los criterios no son uniformes, ya que los valores aceptados como “normalidad” u objetivo han variado a lo largo del tiempo, modificándose a medida que se desarrolla el conocimiento, y dando lugar a la confección de varias guías y sus modificaciones por comités de expertos.

Al respecto, reconociendo la importancia de estas alteraciones, las Guías KDIGO sobre TMO se han actualizado,⁽⁶⁾ introduciendo cambios que modifican el enfoque diagnóstico y terapéutico de esta complicación de la IRC. Respecto a la hiperfosfatemia, sugieren que: 1) el diagnóstico debería realizarse en base a mediciones simultáneas de fósforo, calcio y PTH, tomando en cuenta la tendencia longitudinal de varias mediciones seriadas de estos elementos (apartado 4.1.1); y 2) el tratamiento debe enfocarse en disminuir los valores de fósforo (P) hacia el rango normal y no en prevenir la hiperfosfatemia (apartado 4.1.2). Esta recomendación reafirma que solo los pacientes con hiperfosfatemia deberían ser tratados, y se beneficiarían de un tratamiento activo con quelantes y dieta reducida en fósforo.⁽⁷⁾ En los pacientes en diálisis, donde la hiperfosfatemia es un hallazgo muy común,⁽⁸⁾ también sugieren disminuir la hiperfosfatemia hacia los valores de referencia del método, pero no recomiendan un valor objetivo ni tampoco un determinado rango de valores. Al no fijar un valor superior como objetivo, se reconoce que todavía no existe consenso sobre la definición de hiperfosfatemia como factor de riesgo en IRC grado 5D.⁽⁷⁾ A una conclusión similar arribó el consenso de metabolismo óseo-mineral, elaborado por el Grupo de Trabajo de Metabolismo Óseo y Mineral de la Sociedad Argentina de Nefrología,⁽⁸⁾ que establecen que la evidencia disponible es insuficiente para determinar cuáles son los valores límites de fósforo en los diferentes estadios de la IRC.

Sin embargo, la fosfatemia se utiliza en Argentina como indicador de calidad dialítica (IndCalDial). Se requiere que el 60% de los hemodializados presenten un valor de fósforo igual o inferior a 5 mg.dl, sin tener en cuenta ni las características de los pacientes ni las eventuales diferencias metodológicas.

En este marco, el objetivo del presente trabajo es evaluar si un valor fijo de fosfatemia es válido como indicador de calidad dialítica.

Se realizó un trabajo multicéntrico, observacional, de corte transversal. Participaron siete centros independientes distribuidos en una amplia región del interior de la provincia de Buenos Aires. Las características de estos centros han sido publicadas anteriormente.⁽¹⁴⁾ La recolección de datos se realizó en setiembre de 2017.

Se incluyeron a todos los pacientes prevalentes mayores de 18 años de edad y con más de 90 días de permanencia en hemodiálisis. Cada centro, identificado con un número, envió los datos preservando la identidad de los pacientes, quienes fueron registrados con sus iniciales. Luego los datos se unificaron en una base de datos única, en la cual se eliminó el número del centro de modo de no identificar el centro de origen de los pacientes.

Se tabularon: edad, tiempo en diálisis, sexo, etiología diabética o no diabética, hemoglobina, albúmina sérica, acceso vascular, Kt/V y fosfatemia. La determinación de fósforo (P) sérico se realizó mediante el método colorimétrico en autoanalizador. En cuatro centros se utilizó el reactivo provisto por RocheMR, valor de referencia: de 2.5 a 4.5 mg.dL (Grupo F4.5), y en los tres restantes el reactivo de Wiener LabMR, valor de referencia: 2.5 a 5.6 mg.dl (Grupo F5.6).

En el conjunto de pacientes se analizó, mediante regresión logística, la posibilidad – odds ratio – de presentar una fosfatemia mayor a 5mg.dl según el sexo, ser o no ser diabético, edad (mayor o menor de 60 años), hemoglobinemia y albuminemia. Por último, se analizó en detalle la situación de los pacientes del Grupo F5.6 y que porcentaje debería ser tratado si se acepta como indicador de calidad fosfatemia menor de 5 mgr/dl.

El análisis estadístico se efectuó con Epi Dat 2.1.⁽¹⁵⁾ Los datos se presentan con su mediana y el rango intercuartil (RI) que comprende desde el percentilo 25 al 75. La significancia estadística se evaluó con el test no paramétrico de Wilcoxon. Un valor de P < 0.05 se consideró significativo.

Se incluyeron en el estudio 334 pacientes. En la Tabla 1 se presentan las características demográficas de toda la población estudiada, dividida en dos grupos según el reactivo empleado para determinar fosfatemia.

	Fósforo 4.5	Fósforo 5.6
Número	154	180
Edad en años (*)	62.9 (48.2 - 72.1)	56.6 (46 - 69.5)
Tiempo en diálisis en meses (*)	30 (16 - 65.6)	44.3 (23.5 - 79.2)
Proporción de diabéticos	24.02	24.9
Proporción de mujeres	38.7	36.6
Proporción de pacientes con FAV Autóloga	64.3	70.2
Kt/V	1.62 (1.56 - 1.68)	1.66 (1.60 - 1.72)
Hemoglobina, gr%	10.8 (9.45 - 11.7)	10.5 (9.52 - 11.7)
Albuminemia, gr%	3.84 (3.6 - 4.0)	4.0 (3.8 - 4.2)
Fosfatemia, mg.dl	5.1 (4.2 - 6.4)	5.2 (4.32 - 6.2)

Fósforo 4.5 y Fósforo 5.6 refieren a los pacientes cuya fosfatemia se determinó con dos reactivos distintos, que poseen un valor de referencia
superior de 4.5 y 5.6 mg.dl, respectivamente. Se presentan la mediana y, entre paréntesis, los percentiles 25 y 75 de cada parámetro.
(*) = diferencia estadísticamente significativa (P = 0.046 y 0.004 respectivamente). En el resto de los parámetros no se observaron diferencias.

Tanto las características demográficas, como de laboratorio, son similares a la del resto del país, según el Registro Argentino de Diálisis.⁽¹⁶⁾ Sólo la edad en años y el tiempo en diálisis entre ambos grupos resultaron significativamente diferentes, pero en el resto de los parámetros no se observaron diferencias significativas. Respecto al Kt/V, la hemoglobina y la albúmina, se encuentran dentro de los valores considerados como indicadores de calidad.

En contraste, la mediana de fosfatemia de la muestra total, o sea más del 50%, fue de 5.2 mg.dl, con un valor mínimo de 2.3 y máximo de 10.6 mg.dl. Como se muestra en la Tabla 1, la mediana de cada grupo fue similar. Además, el valor del percentilo 75 (6.4 en el Grupo F4.5 y 6.2 mg.dl en el Grupo F5.6) indica que más de un 25% de los pacientes presenta fosfatemia superior a 6.2 mg.dl.

En la Tabla 2 se muestra la posibilidad de presentar fosfatemia mayor a 5 mg.dl. Como puede observarse, no se encontraron diferencias significativas entre sexos, ni ser diabético versus no diabéticos, ni tener hemoglobinemia mayor a 10 gr%. Por el contrario, las diferencias fueron estadísticamente significativas en relación a presentar albuminemia igual o mayor a 4 gr% (OR 1.74, p = 0.013) y tener menos de 60 años (OR 2.58, p = 0.000).

Variable	Odds Ratio	IC 95%	Valor P
Edad menor de 60 años	2.58	1.65 - 4.01	0.000
Albuminemia igual o mayor a 4 gr %	1.74	1.12 - 2.69	0.013
Hemoglobinemia igual o mayor a 10 gr %	1.44	0.91 - 2.27	0.12
Sexo femenino	0.88	0.57 - 1.37	0.58
Diabetes	0.70	0.42 - 1.17	0.17

En una muestra de 334 pacientes en hemodiálisis se realizó regresión logística para determinar la posibilidad, Odds Ratio (OR),
de presentar fosfatemia mayor al indicador de calidad dialítica: 5 mg.dl (ref 17). Ser diabético, mujer o presentar hemoglobinemia igual o mayor
a 10 no aumenta la OR. En tanto que la edad menor de 60 años y Albuminemia igual o mayor a 4 gr % aumenta significativamente la OR.

Si en lugar de considerar como valor objetivo el de 5 mgr/dl, consideramos que si los pacientes logran valores de fosfatemia dentro de la normalidad del método, podemos observar que de 154 pacientes incluidos en el Grupo F4.5, sólo 53 (34%) presentan valores en rango de normalidad. Además, 20 pacientes presentaron valores entre 4.6 y 5.0 mg.dl, por lo tanto son hiperfosfatemicos según el reactivo, pero no deberían tratarse según el IndCalDial.

Respecto al Grupo F5.6, los pacientes dentro del rango de normalidad son 112 (61.4%). Sin embargo, como lo ilustra la Figura 1, 32 de ellos - 28.6 % presentan valores entre 5.1 y 5.6 mg.dl. O sea, que acorde al reactivo empleado presentan fosfatemia normal pero, según el IndCalDial estos pacientes no cumplen el objetivo y deberían ser tratados.

La fosfatemia de los pacientes del grupo F5.6 se determinó con el reactivo de Wiener LabMR (valores de referencia: 2.5 - 5.6 mg.dl). La figura grafica los 112 pacientes con valores. 32 de ellos (el 28.6 %), columna de la derecha, presentaron valores entre 5.1 y 5.6.
Estos pacientes superan el valor del indicador de calidad dialítica (Ref. 17) Acorde a esta referencia deberian ser tratados, a pesar de presentar normofosfatemia según el reactivo utilizado para el dosaje

DISCUSIÓN

El presente estudio, según nuestro mejor conocimiento, es el primero en el país en analizar las variaciones de la fosfatemia en función de la población estudiada y del reactivo empleado. Los resultados de este trabajo multicéntrico sugieren que los pacientes con valores mayores a 5 mg.dl son más jóvenes, y tienen mejores niveles de albuminemia. Además, dependiendo del reactivo empleado, una proporción importante de hemodializados tendría fosfatemia normal pero no cumple con el IndCalDial de 5 mg.dl,⁽¹⁷⁾ o tendría fosfatemia aumentada, pero no recibirían tratamiento por estar sus valores entre 4.6 y 5 mgr.dl.

Como ya se mencionó en la introducción, las nuevas guías KDIGO⁽⁶⁾ sugieren que el diagnóstico del TMO debería basarse en mediciones seriadas de los niveles de fósforo, calcio y PTH, considerados en conjunto. Con respecto al tratamiento, la anterior recomendación de mantener el fósforo en el rango normal fue dejada de lado, y la actual sugiere enfocar el tratamiento en los pacientes con hiperfosfatemia.

Esta nueva recomendación se basa en que cada uno de los tres tratamientos principales para prevenir la hiperfosfatemia: intensificación de la terapia dialítica, quelantes y restricción dietética, tienen efectos secundarios. La intensificación de la diálisis, si bien se recomienda, es un mal tratamiento para reducir el fósforo sérico porque disminuye la calidad de vida;⁽¹⁸⁾ los quelantes, ya sea que contengan o no calcio, producen alteraciones gastrointestinales y otros efectos secundarios específicos de cada producto.⁽¹⁹⁾ Si bien es fundamental el rol de la nutricionista detectar alimentos con bajo impacto nutricional pero con alto contenido de fósforo (como los aditivos utilizados como mejoradores del sabor, para preservar la humedad o el color, etc.), la restricción dietética podría inducir una menor ingestión de proteínas en pacientes con alto riesgo de malnutrición proteica.⁽²⁰⁾ Sin embargo, lo anterior no significa minimizar o desconocer las evidencias que asocian la hiperfosfatemia con mayor mortalidad.^(1-4) En consecuencia, ésta debe ser tratada enérgicamente.

La recomendación de las recientes Guías KDIGO de disminuir los valores elevados de fósforo, presupone que un determinado rango de normalidad está establecido y es ampliamente aceptado. Ya hemos planteado en la introducción que en la literatura médica no existe certeza sobre cuál es el valor superior objetivo en la IRC.⁽²¹⁾ Pero incluso en nuestro propio país se observan discrepancias al respecto. Como ejemplo, analicemos tres trabajos recientes: a) un elegante y detallado trabajo multicéntrico con 1210 pacientes⁽²²⁾ establece el rango normal entre 3.5 – 5.5 mg.dl; b) un segundo trabajo, que realiza un profundo análisis de los datos del trienio 2011 – 2013 del Registro Argentino de Diálisis⁽²³⁾ utiliza el mismo rango de referencia entre 3.5 – 5.5; c) el Registro Argentino de Diálisis Crónica 2014 – 2015⁽¹⁶⁾ aplica un rango de referencia de 3.6 – 5.0. Nótese que el Registro Argentino, o sea la población nacional de los pacientes en diálisis, cambió su rango de referencia de un año a otro. Sin embargo, ninguno hace referencia al reactivo utilizado para el dosaje de fosfatemia. Nuestro estudio demuestra que existen diferencias metodológicas en Argentina: para el 46.1 % de nuestros pacientes el valor superior de normalidad es 4.5 mg.dl, y para el 53.9 % restante la fosfatemia es normal hasta 5.6 mg.dl.

A la luz de lo expuesto, creemos que en futuros consensos nacionales debería avanzarse hace una estandarización del dosaje de fósforo. Hasta que este tópico sea resuelto, consideramos que no debería establecerse un valor fijo como objetivo de calidad dialítica. En el interin, sugerimos tratar firmemente la hiperfosfatemia, guiados por el rango de referencia del método utilizado.

Este trabajo tiene como fortalezas ser el primero en su tipo en plantearse las antedichas preguntas, y haber incluído la población total de pacientes adultos dializados en centros que vienen trabajando en forma colaborativa. Presenta, sin embargo, ciertas debilidades: no se realizó encuesta dietética y la población incluida sólo representa un porcentaje pequeño del total de pacientes dializados en nuestro país. Incluir el método utilizado para la determinación de la fosfatemia en la encuesta anual de seguimiento dialítico que realiza el Sistema Nacional de Información (SINTRA) permitiría verificar a nivel nacional lo observado en este estudio. Además, debemos resaltar que nuestro objetivo no fue comparar la performance de ambos reactivos. Por lo tanto, no deben sacarse conclusiones a ese respecto.

CONCLUSIONES

De un análisis de una muestra de 334 pacientes provenientes de 7 centros del interior de la provincia de Buenos Aires se observó que los valores superiores de normalidad de la fosfatemia variaban entre 4.5 y 5.6 según el proveedor del reactivo utilizado por el laboratorio interviniente. En el grupo F5.6, si se tomara como valor óptimo 5 mgr/dl, el 18 % estaría fuera de rango y necesitaría tratamiento, aun teniendo valores considerados como normales. Por tal razón creemos necesario que se estandaricen los métodos de laboratorio para el dosaje de fósforo. Hasta su concreción, no debería utilizarse un valor superior fijo de fosfatemia como un indicador de calidad dialítica.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no poseer ningún interés comercial o asociativo que presente un conflicto de intereses con el trabajo presentado.

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Cómo citar este artículo: Siga E, Galarza M, Galarza MJ, de Palma H, Perli C, Cusumano C, García M, Fernández M, Cusumano AM. ¿Puede establecerse hoy un valor de fosfatemia como indicador de calidad del tratamiento dialítico? Rev Nefrol Dial Traspl. 2018; 38(3):179-86.

Revista de Nefrología, Diálisis y Trasplante
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