ARTÍCULO DE REVISIÓN
¿Será suficiente el Estudio SPRINT para revisar las guías de hipertensión arterial?
Is SPRINT Study enough to review hypertension guidelines?
Alfredo Wassermann
Director Médico, Fundación para el Estudio, la Prevención y el Tratamiento de la Enfermedad Vascular Aterosclerótica (FEPREVA), Buenos Aires, Argentina (alfredo.wassermann@fepreva.org)
Recibido en su forma original: 17 de agosto de 2018
Aceptación final: 31 de agosto de 2018
RESUMEN
El Estudio de Intervención sobre la Presión Arterial Sistólica (SPRINT: The Systolic Blood Pressure Intervention Trial) evaluó si el objetivo terapéutico de llevar la presión arterial sistólica (PAS) a <120 mm Hg podría reducir los eventos cardiovasculares (ECV) comparado con el objetivo <140 mm Hg. El estudio estuvo promovido y financiado por varias áreas del Instituto Nacional de la Salud de Estados Unidos y con la colaboración de la Administración de Veteranos de Estados Unidos. Los resultados mostraron beneficios en el grupo con tratamiento intensivo con reducción en la incidencia de eventos cardiovasculares y mortalidad que excedían el incremento de eventos adversos, tanto en la población total como en los participantes con enfermedad renal crónica. Los subestudios en participantes con hipertrofia ventricular izquierda, diastólicas bajas, deterioro cognitivo y calidad de vida mostraron resultados similares. Varios estudios epidemiológicos muestran que un 30% del riesgo cardiovascular ocurre en personas cuya PAS está entre 115 y 140 mm Hg. Estas características influyeron para que las nuevas guías elaboradas por varias sociedades científicas de Estados Unidos modificaran la clasificación de los niveles de presión arterial y las recomendaciones terapéuticas, generando una controversia que aún continúa. Esta revisión describe algunos conceptos que consideramos relevantes para el enfoque individual del paciente, remarcando la necesidad de obtener: a) registros confiables y reproducibles de la presión arterial y, b) mejorar el cuidado de las personas que tienen niveles de presión arterial, indicando incremento del riesgo cardiovascular independientemente de la clasificación adoptada para los niveles de la presión arterial.
PALABRAS CLAVE: presión arterial sistólica; riesgo cardiovascular; guías; recomendaciones terapéuticas; SPRINT; enfermedad renal crónica
ABSTRACT
The aim of the Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) was to evaluate whether setting the therapeutic goal for systolic blood pressure (SBP) at <120 mm Hg could reduce cardiovascular events (CVD) compared to the target <140 mm Hg. The study was promoted and funded by several areas at the US National Institute of Health and the collaboration of the US Veterans Administration. The results showed benefits in the intensive treatment group with a reduction in the incidence of cardiovascular events and mortality that exceeded the increase in adverse events, both in the total population and in the participants with chronic kidney disease. The substudies aimed to left ventricular hypertrophy, low diastolic blood pressure, cognitive impairment, and quality of life showed similar results. Several epidemiological studies showed that 30% of cardiovascular risk occurs in people whose SBP is between 115 and 140 mm Hg. These characteristics influenced the new guidelines developed by several scientific societies in the USA to modify the classification of blood pressure levels and therapeutic recommendations, generating a controversy that still continues. This review describes some concepts that we consider relevant for the patient’s individual approach, highlighting the need to obtain a) reliable and reproducible measurements of blood pressure and b) improving the care of people who have blood pressure levels indicating increased cardiovascular risk independently of the classification adopted for blood pressure levels.
KEYWORDS: systolic blood pressure; cardiovascular risk; guides; therapeutic recommendations; SPRINT; chronic kidney disease
El Estudio de Intervención sobre la Presión Arterial Sistólica (SPRINT: The Systolic Blood Pressure Intervention Trial) evaluó si el objetivo terapéutico de llevar la presión arterial sistólica (PAS) <120 mm Hg podría reducir los eventos cardiovasculares (ECV) comparado con el objetivo <140 mm Hg. A los fines de este estudio, los ECV fueron definidos como el conjunto de infarto no fatal, síndrome coronario agudo que no resultara en un infarto, stroke no fatal, insuficiencia cardíaca descompensada no fatal y muerte por enfermedad cardiovascular. El SPRINT incluyó 9.361 pacientes (3.333 mujeres), 2.648 con enfermedad renal crónica (ERC), 1.877 con antecedentes cardiovasculares, 3.962 pertenecientes a minorías y 2636 ≥75 años de edad. Los criterios de inclusión requerían ≥50 años de edad, PAS ≥130 mm Hg (con o sin tratamiento previo) con un rango que dependía de la cantidad de drogas antihipertensivas que recibía el participante en la evaluación inicial. Además, los participantes debían tener al menos una de las siguientes condiciones: a) incremento del riesgo cardiovascular definido por enfermedad cardiovascular clínica o subclínica; b) enfermedad renal crónica (FGe 20-59 ml/min/1,73m2); c) score de Framingham ≥15% o d) ≥75 años. Se excluyeron los pacientes con diabetes y antecedentes de stroke.(1) El estudio estuvo promovido y financiado por varias áreas del Instituto Nacional de la Salud de Estados Unidos y con la colaboración de la Administración de Veteranos de Estados Unidos.
Los pacientes fueron asignados aleatorizadamente a objetivo de PAS <120 o <140 mm Hg para los grupos en tratamiento intensivo (GI) o estándar (GE) respectivamente. Se entregaban gratuitamente a los pacientes drogas de los principales grupos antihipertensivos, incluyendo diuréticos tiacídicos (sugiriendo utilizar clortalidona, la cual adicionalmente se recomendaba como droga de inicio), calcioantagonistas (principalmente amlodipina), iECA y ARA2. Los investigadores podían seleccionar otras drogas si resultaban necesarias, tales como diuréticos de asa en enfermedad renal avanzada y betabloqueantes en coronarios. El estudio estuvo planificado a 6 años de seguimiento, pero concluyó prematuramente con un seguimiento promedio de 3,26 años, al alcanzarse una diferencia estadísticamente significativa en el indicador conjunto. Además de los subgrupos ≥75 años y ERC, el SPRINT consideró varios subestudios entre los cuales se destacan la evaluación de los resultados por nivel de PAD y de la evolución del deterioro cognitivo, la calidad de vida y la hipertrofia ventricular izquierda (HVI). Haber predeterminado estos subestudios permite validar sus resultados para la generación de evidencia.
En el estudio principal el GI alcanzó PAS promedio 121,4 mm Hg y el GE 136,2 mm Hg. La tasa anual del indicador conjunto fue 1,65% en el GI vs. 2,19% en el GE (Relación de Riesgos) [RR] 0,75, intervalo de confianza del 95% [IC95%] 0,64 a 0,89; P<0,001). La mortalidad global mostró diferencias similares (RR:0,73; IC95% 0,60 a 0,90; P=0,003). Los eventos adversos como hipotensión e injuria renal aguda fueron más frecuentes en el GI, aunque no las caídas. En cantidades absolutas, los 4.678 pacientes asignados a GI presentaron 57 (1,22%) eventos adversos más que el GE, pero se beneficiaron con 148 (3,16%) eventos menos sumando todos los indicadores, incluyendo 55 (1,18%) muertes menos por todas las causas. Lamentablemente, interrumpir un estudio cuando la diferencia entre grupos alcanza significación estadística nos impide saber que pasaría en el tiempo mucho más prolongado durante el cual un paciente recibe tratamiento antihipertensivo en la atención habitual.
Considerando el grupo total, veremos con especial interés la incidencia de eventos renales. El indicador primario fue la cantidad de eventos de injuria renal aguda (IRA). Los indicadores secundarios incluyeron la severidad de la IRA y el nivel de recuperación de la función renal después del evento.(2) Se consideró creatinina basal al valor más reciente previo al evento. Ocurrieron 179 eventos en el GI y 109 en el GE, (3,8% vs 2,3%; HR, 1,64; IC95%, 1,30 a 2,10; P <0,001). De 288 participantes con IRA, 248 (86,1%) tuvieron un evento único. No hubo diferencias significativas al ser categorizados por estadios KDIGO.(3) La resolución completa o parcial se observó en 169 (90,4%) y 9 (4,8%) de 187 eventos del GI y en 86 (86,9%) y 4 (4,0%) de 99 eventos en el GE.
Los pacientes sin HVI inicial asignados a GI desarrollaron menor tasa de HVI, y quienes la presentaban al inicio mostraron mayor tasa de regresión. Sin embargo, este efecto favorable sobre la HVI no pudo explicar la mayor parte de la reducción en los ECV asociada a GI comparado con GE.(4)
En el GI se redujeron significativamente los eventos de insuficiencia cardíaca aguda descompensada (ICAD) en todos los subgrupos. Los pacientes que presentaron ICAD tuvieron un marcado incremento de ECV subsequentes, destacando la importancia de implementar estrategias destinadas a su prevención, especialmente la reducción de la PA.(5)
Otro análisis categorizó 3 grupos por tercilos en el nivel de PAS inicial (tercilo 1 [T1], <132; tercilo 2 [T2], 132–145; y tercilo 3 [T3], >145 mm Hg). Los participantes con PAS más elevadas fueron más frecuentemente mujeres y pacientes mayores, tenían mayor riesgo cardiovascular y menor utilización de drogas antihipertensivas, estatinas y aspirina (mala adherencia al tratamiento). La PAS alcanzada fue mayor en T2 y T3 comparado con T1. El T3 alcanzó menor tasa de cumplimiento de objetivos, coincidiendo con la peor adherencia. La reducción del indicador primario fue del 30% en T1, 23% en T2, y 17% en T3. La reducción del riesgo para eventos adversos no difirió entre los grupos. Los beneficios del tratamiento intensivo no se modificaron por el nivel inicial de la PAS, por cuanto los autores concluyen que el objetivo de PAS menor debería mantenerse independientemente del mismo.(6)
En los individuos ≥75 años el GI resultó en tasas significativamente menores para eventos CV fatales y no fatales y para la mortalidad general. El GI mostró mayor tasa, aunque estadísticamente no significativa, para hipotensión, síncope y anormalidades hidroelectrolíticas.(7) En este grupo se observó un incremento de injuria renal aguda, de intensidad leve y con recuperación completa en la mayor parte de los casos.(8) El descenso intensivo de la PAS incrementó el riesgo para eventos renales, pero los beneficios sobre ECV y mortalidad general sobrepasan este riesgo.(7)
Los niveles menores de PAD basal se asociaron con mayor riesgo para eventos cardiovasculares, pero el beneficio del tratamiento intensivo fue independiente de los niveles previos de PAD.(9) Un subestudio no preespecificado, y consecuentemente de menor valor para generar evidencia, concluyó que los pacientes con mayor presión del pulso tenían mayor riesgo, e incrementaban significativamente el riesgo para eventos adversos con el tratamiento intensivo.(10) La PAD promedio en el GI fue 62 mm Hg, 5 mm Hg menos que en el GE, y aun así los ECV fueron 30% menores.(11) Otro análisis mostró que en pacientes con ERC el rango de PAD 70-79 mm Hg resultaba en la mejor relación riesgo-beneficio para ECV.(12)
El 28,3% de los pacientes incluidos en el SPRINT (N=2646) tenían ERC definida como un filtrado glomerular estimado (FGe) <60 ml/min/1,73 m2, de ellos, 890 (9,5%) tenían un FGe basal <45 ml/min/1,73 m2. Los participantes con FGe <20 ml/min/1,73 m2, proteinuria ≥ 1 g/día o equivalente o poliquistosis renal autosómica dominante fueron excluidos. En los participantes con ERC basal no hubo diferencias significativas entre GI y GE para el indicador conjunto renal definido como ERC terminal o una reducción ≥50% en el FGe. Luego de los 3,26 años de seguimiento promedio el indicador cardiovascular primario en los pacientes con ERC ocurrió en 112 pacientes en el GI y en 131 del GE, (HR, 0,81; IC95%, 0,63 a 1,05). El GI también tuvo menor tasa de mortalidad general (HR, 0,72; IC95%, 0,53 a 0,99). Los efectos no fueron diferentes en los pacientes con o sin ERC (P para la interacción ≥0,30). El indicador conjunto renal ocurrió en 15 pacientes del GI y 16 del GE (HR, 0,90; IC95%, 0,44 a 1,83), la reducción del FGe fue marginalmente mayor en el GI en los 6 meses iniciales (20,47 vs 20,32 ml/min/1,73 m2 por año; P=0,03). La tasa global de eventos adversos serios no difirió entre los grupos, por cuanto los autores concluyeron que el objetivo de PAS <120 mm Hg en pacientes con ERC con hipertensión y sin diabetes reducía las tasas de ECV y mortalidad general sin incrementar la incidencia de eventos adversos.(13)
En los 6.662 participantes cuyo FGe basal fue ≥60 ml/min/1,73 m2, se evaluó incidencia de ERC definida como una disminución >30% alcanzando FGe <60 ml/min/1,73 m2 cada 3 meses. La diferencia en el FGe promedio ajustado entre GI y GE fue -3,32 ml/min/1,73 m2 (IC95%, -3,90 a -2,74 ml/min/1.73 m2) a 6 meses, -4,50 ml/min/1,73 m2 (IC95%, -5,16 a -3,85 ml/min/1,73 m2) a 18 meses, permaneciendo estable posteriormente. La incidencia de ERC fue de 3,7% en el GI y de 1,0% en el GE a los 3 años de seguimiento (RR, 3,54; IC95%, 2,50 a 5,02). En este grupo sin ERC inicial, la tasa del indicador conjunto de ECV o muerte fue 4,9% y 7,1% a 3 años (RR, 0,71; IC95%, 0,59 a 0,86). Los autores concluyeron que el riesgo de incidencia de ERC estaban sobreocompensados por los beneficios en los ECV y muerte cardiovascular.(14)
Dado que el SPRINT había sido diseñado primariamente para definir objetivos terapéuticos, era previsible que influyera en las guías que fueran elaboradas posteriormente. Sin embargo, no era tan previsible que las guías redactadas en forma conjunta por varias entidades de Estados Unidos vinculadas a la hipertensión y al riesgo cardiovascular modificaran la clasificación de los niveles de presión arterial.(15) Estos dos aspectos generaron diversas controversias que probablemente persistan durante un cierto tiempo. Esta controversia no es nueva, ya que las cifras para clasificar los niveles de PA han variado anteriormente.
Pickering se refirió a la controversia en una publicación de 1972: “Un gran esfuerzo se ha dedicado a investigar la línea divisoria entre normotensión e hipertensión… Existen 2 falacias fundamentales. La primera es que la línea divisoria es tan solo un artificio. La segunda, es que los registros de la presión arterial obtenidos en el consultorio no tienen gran precisión y de ninguna manera son representativos de los niveles de presión arterial en otros momentos (habituales en la vida del paciente)”.(16) Presentaré algunas premisas que permitirán revisar estas dos falacias con la perspectiva del SPRINT y un tercer interrogante aún vigente que el SPRINT no ha intentado resolver.
El SPRINT y la falacia de la medición de la presión arterial
La controversia vinculada a la metodología para la medición de la PA generada por el SPRINT y las diferencias con respecto a la utilizada por otros estudios y principalmente con la práctica cotidiana requiere especial atención. Todos los centros participantes utilizaron el equipo OMRON 907XL que permite programar dos o tres mediciones y los intervalos para realizarlas en ausencia de un observador. Algunos comentarios referían que las mediciones realizadas de esta manera resultaban inferiores a los registros habituales en consultorio obtenidos en otros estudios,(17) a pesar que en todos los estudios clínicos se utilizan metodologías para la medición de la PA que difieren de la utilizada en la práctica clínica. Sin embargo, la presencia o ausencia de un observador no era requerida en el protocolo, aunque el equipo lo permitiera. Una encuesta administrada a los investigadores permitió obtener cuatro grupos de acuerdo a la estrategia de medición. En un grupo de 4.082 pacientes en 38 centros, los investigadores siempre habían realizado los registros en ausencia de un observador; en el segundo grupo de 2.247 pacientes en 25 centros los registros nunca se realizaron sin observador; en el tercer grupo de 1.746 pacientes en 19 centros, los participantes estuvieron sin observador en el período de reposo previo a los registros pero acompañados durante la medición y en el cuarto grupo, integrado por 570 participantes en 6 centros, estuvieron sin observador exclusivamente durante el registro, pero no durante el período de reposo. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos, concluyendo los autores que el GI redujo los ECV independientemente de la presencia del observador durante los registros.(18) Otro estudio realizado independientemente del SPRINT, aunque con el mismo tensiómetro, confirmó que las mediciones realizadas en presencia o ausencia de un observador no tenían diferencias significativas.(19)
Por otra parte, la metodología utilizada en diversos estudios difiere muy ampliamente tanto en equipos como en la técnica. El MRFIT utilizó esfigmomanómetros de mercurio “random zero”, ocultando el valor real de la medición al operador.(20) En varios estudios se utilizaron posteriormente esfigmomanómetros mercuriales, actualmente de uso restringido. Actualmente todos los ensayos clínicos utilizan equipos electrónicos validados y controlados. En todos los casos se requería cumplir con premisas para obtener registros confiables (Tabla 1). Desde hace varios años las guías sugieren utilizar tensiómetros automáticos, aunque en la práctica cotidiana la determinación utilizando tensiómetros aneroides no validados con método palpatorio-auscultatorio sigue siendo frecuente.(21-26)
Con datos de referencias 15, 21-24
La medición de la PA en consultorio (PAC) ha sido considerada la piedra angular para el diagnóstico y manejo de la HA, ya que diversos estudios epidemiológicos relacionan los niveles elevados de PA con incremento del riesgo CV y los estudios de intervención hallaron beneficios con el tratamiento antihipertensivo.(25) Sin embargo, la PAC no es equivalente a los registros de PA realizados en los ensayos clínicos, y adicionalmente no detecta pacientes con HA de consultorio o enmascarada.
Una revisión de los estudios que realizaron mediciones en consultorio y en domicilio muestra que en los estudios SPRINT, AASK, CRIC y HOPE los niveles de PAS obtenidos en consultorio fueron consistentemente menores a la PAS ambulatoria diurna, y que las mediciones rutinarias en los consultorios obtenían niveles mayores que las realizadas de acuerdo a las guías que establecen pautas que se cumplen cuando se realizan protocolos de investigación.(26)
Un estudio comparó las mediciones rutinarias, las realizadas con la metodología del SPRINT (consideradas grado de investigación) y un MAPA. En promedio, los registros de grado de investigación fueron menores que los rutinarios (12,7 mm Hg para PAS y 12,0 mm Hg para PAD), y que los diurnos del MAPA (7,9 y 11,7 mm Hg respectivamente). Los registros rutinarios tenían mayor dispersión que los de grado de investigación y MAPA, mientras que estos últimos se comparaban mejor entre sí. Los registros con grado de investigación y diurnos del MAPA fueron predictivos de HVI, pero los registros PAC no lo fueron.(27) Como las mediciones rutinarias suelen no realizarse de acuerdo a las guías no resultan predictivas del nivel de riesgo, por lo que las nuevas guías recomiendan mejorar la calidad de las mediciones, la utilización de monitores electrónicos automáticos y considerar la PAC como detección, pero el MAPA y MDPA como diagnóstico (Guía USA).(15) Podemos preguntarnos entonces cual es el valor real de la medición inadecuada de la PA en cualquier escenario, con cuyo valor se toman decisiones diagnósticas y terapéuticas.
El SPRINT y las falacias de la definición de hipertensión y de los objetivos terapéuticos estrictos
Para la época en la que Pickering comentaba la falacia de la línea divisoria en la definición de hipertensión, el informe de la Encuesta Nacional de Salud de Estados Unidos, precursora de la serie NHANES, tomaba el nivel de corte sugerido por la Organización Mundial de la Salud: ≥160/95 mm Hg que se mantuvo prolongadamente.(28-29) En la Figura podemos ver la evolución de las estadísticas de salud que se realizan periódicamente en Estados Unidos, midiendo el nivel de conocimiento, tratamiento y control de la HA en series sucesivas. Las correspondientes a 1960-62 tenían como definición y objetivo terapéutico 160/95 mm Hg. A partir de la serie 1976-80 hubo un período de superposición con las cifras 140/90 mm Hg como nivel de corte, que finalizó en la serie de 1988-91. En las sucesivas series que utilizaron el primer nivel de corte se observa un incremento de los tres parámetros medidos. Obviamente al descender el nivel de corte la población alcanzando el objetivo disminuyó. La adopción del nivel ≥140/90 mm Hg para definir hipertensión también produjo controversias y etapas intermedias. Posteriormente produjo un incremento en la utilización de los recursos de la salud para mejorar el grado de cuidado de la población y se obtuvo una disminución de los ECV y mortalidad.(30)
Las guías elaboradas en Estados Unidos posteriormente a la publicación del SPRINT modificaron la clasificación de los niveles de PA descendiendo el nivel para definir hipertensión arterial a PAS ≥130 mm Hg o la PAD≥80 mm Hg. Las guías previas del mismo país, así como las actuales argentinas y europeas (que mantienen su definición hasta esta revisión) categorizan como hipertensión la PAS ≥140 mm Hg o la PAD≥90 mm Hg. Esta diferencia es motivo de una extensa controversia, que tal vez contribuya a la confusión de los destinatarios de las guías, principalmente los médicos en el primer nivel de atención. La Tabla 2 expone algunas consecuencias que se producen cuando se desplaza el nivel de corte o el objetivo terapéutico de un factor de riesgo.
Las cifras elevadas de presión arterial son uno de los contribuyentes principales para los eventos cardiovasculares, mortalidad cardiovascular, enfermedad renal crónica y mortalidad general. El intervalo entre estos niveles y la definición de hipertensión se ha clasificado de diversas formas, pero el riesgo vinculado al incremento de la presión arterial es continuo. La definición operativa de hipertensión descripta por Evans y Rose, refiere que “La hipertensión debería definirse como los valores de presión arterial por encima de los cuales la intervención y el tratamiento proporcionan más beneficios que perjuicios”.(31) La OMS detalla que para definir una condición o factor de riesgo por la posibilidad terapéutica, dependería de ensayos clínicos de intervención demostrando beneficios.(32) El SPRINT cumpliría con esta premisa, aunque tal vez serían necesarios otros estudios incluyendo ensayos destinados a observar los beneficios de la modificación de los factores de riesgo por un tiempo suficiente para observar modificación de los indicadores duros (ECV y mortalidad general), y otros estudios farmacológicos en poblaciones con riesgo menor.
El MRFIT describió que el riesgo asociado al incremento de la presión arterial iniciaba a partir de PAS >110 mm Hg, en tanto que entre 110 y 139 mm Hg se observó un 31,9% de exceso de tasa de muerte de causa coronaria.(20) Estas cifras fueron confirmadas en el metanálisis de Lewington,(33) mostrando que la asociación entre incremento de la PAS y PAD con los eventos cardiovasculares era continua para todos los adultos categorizados en décadas entre los 40 y los 89 años.
Una pregunta pertinente es qué sucede en este intervalo entre 115-140 mm Hg para PAS y 75-90 mm Hg para PAD. La publicación del proyecto de Carga Mundial de Enfermedades (Global Burden of Disease [GBD]) del Institute for Health Metrics and Evaluation de la Universidad de Washington) provee datos de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) y mortalidad general asociados a los niveles de PAS, diferenciados para los niveles de ≥110-115 mm Hg (el rango surge porque esta entidad recopila información estadística de varios países que utilizan diferentes niveles de corte) y ≥140 mm Hg.(34) (Tabla 3)
A nivel mundial, se estima que el 26,05% de la mortalidad y el 31,40% de los AVAD relacionados con el nivel de la PAS ocurrieron en individuos cuyo nivel estaba entre ≥110-115 y 140 mm Hg. En Argentina, en ese rango se estima que ocurre el 19,66% de la mortalidad y el 26,46% de los AVAD.(34)
Un 26% adicional de los AVAD ocurrieron en individuos con PAS entre 140 y 150 mm Hg, y el 45% de AVAD restantes ocurrieron en individuos con PAS ≥150 mm Hg. De esta manera, el 55% de la discapacidad y muerte vinculada con las cifras de presión arterial se asocia con niveles considerados normales o poco elevados. En consecuencia, no solo los resultados del SPRINT han influido para que las guías recientes de las sociedades científicas de Estados Unidos hayan modificado la clasificación de los niveles de PA y los objetivos terapéuticos, pero este estudio ha presionado para adoptar esta conducta, la cual no necesariamente será considerada de esta manera por otras entidades.(15)
Diversas guías de diferentes aspectos consideran niveles de corte heterogéneos.
El aumento de la prevalencia de cifras elevadas de PA estaría vinculado al deterioro de la calidad de la alimentación y el incremento del peso. La combinación de estas premisas nos permite inferir que:
Los estudios clínicos multicéntricos vinculados a la evaluación de drogas específicas son de alto costo, por cuanto intentan obtener resultados en el menor tiempo posible. A pesar de la alta prevalencia de riesgo asociado a los niveles de PA en valores no muy elevados, la estrategia del SPRINT y de la mayor parte de los protocolos que evalúan efectos farmacológicos consiste en incluir personas con riesgo vascular elevado, para poder observar eventos cardiovasculares en un plazo corto, en general menor a 5 años. Algunas de estas investigaciones han sido interrumpidas prematuramente, como el SPRINT, porque la cantidad de eventos y la distribución entre grupos permitía hallar diferencias estadísticamente significativas. De esta manera, tenemos una fracción de la población en la cual la carencia de estudios randomizados y controlados no nos permite obtener evidencia, representada por las personas jóvenes con cifras PAS ≥115 y <140 mm Hg. Este grupo tiene menor prevalencia comparado con las personas mayores, tiene menor incidencia de ECV en un período de 5 años y, ni aun cuando presentaran factores de riesgo concomitantes como dislipemia o tabaquismo, podrían no exhibir lesión clínica o subclínica de órgano blanco aunque se pesquise direccionadamente con estudios arteriales. Con el conjunto de estas premisas, el diseño de un estudio randomizado controlado debería incluir una población muy numerosa y por un período de observación prolongado a más de 10 años, con lo cual el costo sería muy elevado. Por otra parte, en el rango ≥115-<140 mm Hg la evidencia de beneficios del tratamiento farmacológico es escasa a todas las edades. No será posible obtener recomendaciones con alto grado de evidencia a partir de estos estudios, y laspremisas para estas recomendaciones debe surgir principalmente de los estudios epidemiológicos y de la observación poblacional.
Un tema que el SPRINT no puede resolver
El SPRINT excluyó a los individuos <50 años de edad. Sin embargo la prevalencia de HA en jóvenes está en aumento y muy pocos estudios incluyen este rango etario. Los datos del proyecto de Carga Mundial de Enfermedades permiten también estratificar por edad, mostrando que los adultos jóvenes (25-50 años) tienen baja prevalencia de presión arterial en niveles de riesgo. Sin embargo, el 20,49% de los AVAD y el 7,68% de las muertes ocurren en este rango etario. De ellos, el 6,32% de las AVAD y 2,29% de las muertes ocurre en el rango de PAS ≥110-115 a <140 mm Hg.(34)
La Biblioteca Cochrane revisó recientemente estudios publicados hasta enero de 2017 dedicados al tratamiento antihipertensivo entre los 18 y 59 años. Hallaron siete estudios publicados entre 1970 y 1986, que incluían 17.327 participantes asignados a droga (principalmente diuréticos y betabloqueantes) o placebo, con una duración media de 5 años. Las diferencias observadas no alcanzaron un nivel estadísticamente significativo para mortalidad general, aunque observaron disminución de stroke y eventos cardíacos e incremento de eventos adversos y abandonos en los grupos con droga activa. Por la escasa diferencia entre grupos, toda la evidencia obtenida tanto en beneficios como eventos adversos fue de baja o muy baja calidad.(37) Muy pocos estudios evaluaron la evolución de la salud arterial que podría haber sido un indicador precoz ni en jóvenes con niveles bajos de riesgo en estudios a más de 5 años.
Otras dos premisas deberían agregarse a estas consideraciones. Las cifras de PA tienen efecto de tracción. Es decir, que los individuos que tienen cifras de PAS y PAD entre 130-139/85-89 mm Hg duplican la incidencia de hipertensión y ECV comparados con quienes tienen PA 120-129/80-85 mm Hg, cuando se los observa por un período lo suficientemente prolongado (entre 15 y 25 años).(38-39) Pocos estudios han evaluado la evolución del riesgo en personas jóvenes en un período tan largo, las ecuaciones para estimar el riesgo cardiovascular han sido derivadas para la predicción a 5 o 10 años, algunas establecen los 40 años de edad como límite inferior. Sin embargo, un estudio que perfiló el riesgo a 10 años y 30 años con los datos del estudio Framingham, halló que el nivel de riesgo se triplicaba en el período mayor.(40)
Resumiendo, no disponemos, y tal vez no dispongamos en un futuro cercano, evidencia para implementar las mejores conductas en individuos <50 años con PAS 115-139 mm Hg, aunque tengan mayor probabilidad de incrementar las cifras de PA y en ese rango ya tengan riesgo más elevado para discapacidad, ECV y mortalidad general. Sin embargo, el éxito obtenido en la reducción de ECV implementando modificaciones de hábitos de vida, tanto a nivel poblacional como individual, permiten sugerir que en individuos cuyo nivel de PAS >115 mm Hg y muestre incremento progresivo, la insistencia en la modificación de los hábitos de vida permitiría prevenir la hipertensión y los eventos asociados.(41) Es imperioso reconocer entonces en las estrategias de salud pública y en las conductas asistenciales, que las modificaciones en los hábitos de vida poblacionales e individuales constituyen el tratamiento principal para disminuir el impacto de los niveles de riesgo de la PA, considerándolas como base del tratamiento sin el menosprecio subrogativo que significa el concepto de “tratamiento no farmacológico”.
CONCLUSIONES
Los estudios vinculados al tratamiento de la hipertensión sugieren la conveniencia de evaluar al paciente inicialmente sin tratamiento farmacológico (cuando sea posible) para permitir obtener información adicional acerca del comportamiento de la PAS, PAD y consecuentemente PP, en los diferentes escenarios de su vida, utilizando los registros en consultorio, el MAPA y el MDPA.
Los criterios de inclusión y objetivos en el SPRINT fueron diferentes a los del estudio ACCORD, que utilizó un protocolo similar para el descenso intensivo de la PA, excepto que solo incluyó pacientes con diabetes tipo 2. El ACCORD no halló diferencias significativas en el GI excepto una disminución significativa en stroke.(42) Algunos autores consideraron que el ACCORD no tenía la potencia necesaria para lograr evidenciar una diferencia en los ECV. El SPRINT en cambio, fue diseñado para obtener pautas que permitieran generar recomendaciones en pacientes con características definidas por los criterios de inclusión y exclusión; la ampliación hacia pacientes con otras características surgirá de la constelación de estudios en pacientes con hipertensión. En el SPRINT el objetivo 120/80 mm Hg mostró beneficios comparado con el objetivo mayor, y aunque se observó un incremento en los eventos adversos, estaban contrabalanceados con el descenso de los indicadores principales.
La controversia por la modificación de la clasificación de los niveles de PA ha ocurrido previamente, y existe actualmente también para otros parámetros como la glucemia en ayunas y la colesterolemia. El nivel de corte para definir un factor de riesgo tiene implicancias sociales y económicas en el ámbito de la salud.
Más allá de la adopción circunstancial de la clasificación en nuestro medio, la evaluación individual proveerá los mejores objetivos para cada paciente. Esta evaluación requiere la medición rigurosa del nivel de PA y no deberíamos adoptar ninguna conducta hasta obtener registros confiables y reproducibles.
El SPRINT incluyó una cantidad suficiente de pacientes con FGe 20-59 ml/min/1,73 m2 como para considerar a este subgrupo uno de los estudios más importantes en la evaluación de los objetivos del tratamiento antihipertensivo en pacientes con ERC. La disminución de eventos en el grupo con objetivo menor sobrecompensó el incremento de pacientes que progresaron el deterioro de la función renal. Este resultado no es sorprendente ya que es conocido que el tratamiento intensivo de la hipertensión conduce a disminución del filtrado glomerular y mejor preservación de la salud cardiovascular.
Respondiendo a la pregunta del título, tal vez el SPRINT no sea suficiente para establecer una nueva clasificación de los niveles de presión arterial y los objetivos terapéuticos de la hipertensión. Es muy difícil que una publicación en forma aislada logre abarcar todos los aspectos que intervienen en la determinación de estos parámetros. Sin embargo, tal vez aporte la visión de un sendero para discutir la confiabilidad de la medición de la presión arterial y el cuidado de los pacientes con diferentes niveles de riesgo.
Conflicto de intereses: Los autores declaran no poseer ningún interés comercial o asociativo que presente un conflicto de intereses con el trabajo presentado.
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Cómo citar este artículo: Wassermann A. ¿Será suficiente el Estudio SPRINT para revisar las guías de hipertensión arterial? Rev Nefrol Dial Traspl. 2018; 38(3):206-17.
Revista de Nefrología, Diálisis y Trasplante
ISSN 2346-8548 (electrónico) - ISSN 0326-3428 (impreso)
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