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1) Servicio de Nefrología, Hospital General Guillermo Álvarez Macías, Tula de Allende, Hidalgo, México (nasser_abdel2000@yahoo.com)
2) Departamento de Nefrología, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, México D.F., México

Recibido en su forma original: 18 de abril de 2018
En su forma en corregida: 29 de junio de 2018
Aceptación final: 17 de julio de 2018

RESUMEN
Introducción: La nefropatía diabética constituye la primera causa de enfermedad renal crónica y sustitución de la función renal a nivel mundial sin excepción, esto debido al acelerado deterioro en la función renal sufrido por los pacientes que se mantienen lejos de las metas de control metabólico en diabetes, así como, las comorbilidades asociadas que contribuyen como factores de progresión adicionales, ocasionando una caída inevitable en la tasa de filtración glomerular con la subsecuente terapia dialítica. Considerando, que actualmente no existen intervenciones preventivas de nefrología enfocados en diabetes, presentamos los resultados de un programa realizado en la atención de primera vez de estos pacientes en el Hospital General Guillermo Álvarez Macías, Tula de Allende, Hidalgo, México. Objetivo: La detección temprana de nefropatía diabética y determinación de factores de riesgo asociados. Material y métodos: Estudio descriptivo retrospectivo transversal, mediante análisis de pruebas de función renal, incluido el estudio de albuminuria de 24 horas, se realizó una búsqueda intencionada de hallazgos anormales. Los datos fueron analizados usando el paquete estadístico SPSS versión 15 para Windows. Resultados: Fue posible detectar la nefropatía diabética en el 61% de la población contra 30% mediante técnicas tradicionalmente utilizadas en la consulta general de pacientes diabéticos. Se encontró a la hiperglicemia persistente como el principal factor asociado al desarrollo de nefropatía, constituyendo el nivel de control subóptimo prolongado el denominador común que los diferencia de la población sin nefropatía diabética (p 0.002). Conclusiones: considerando que la nefropatía diabética es una enfermedad prevenible, es de fácil detección al realizar un cribado adecuado en el primer y segundo nivel de atención, que permita su referencia oportuna al especialista en nefrología para su apoyo en el tratamiento.

PALABRAS CLAVE: nefropatía diabética; diabetes mellitus tipo 2; insuficiencia renal crónica; tamizaje masivo; albuminuria; cribado

ABSTRACT
Introduction: Diabetic nephropathy constitutes the leading cause of chronic kidney disease and renal function substitution all over the world and without exception, given the rapid deterioration of renal function suffered by patients who fail to achieve diabetes metabolic control goals and the associated comorbidities representing additional progression factors. All these cause an unavoidable drop in glomerular filtration rate and a subsequent dialysis treatment. Considering that nowadays there are not any preventive interventions in nephrology focused on diabetes, we present the results of a program conducted on patients treated for the first time at Hospital General Guillermo Álvarez Macías, Tula de Allende, Hidalgo, México. Objective: Early diagnosis of diabetic nephropathy and identification of associated risk factors. Methods: A descriptive, retrospective, cross-sectional study, which included a 24-hour albumin test, was conducted by means of renal function tests deliberately looking for abnormal findings. Data were analyzed using the SPSS 15 statistical software for Windows. Results: By means of traditional techniques used to treat diabetic patients in general, it was possible to diagnose diabetic nephropathy in 61% of the patients vs. 30%. Persistent hyperglycemia was found to be the main factor associated with nephropathy, lengthy suboptimal control levels being the common factor that distinguishes these patients from the population not suffering from diabetic nephropathy (p 0.002). Conclusions: Given that diabetic nephropathy is a preventable disease, it is easy to diagnose it through an adequate screening at first- and second-level care, which allows a timely referral to a nephrology specialist to treat it.

KEYWORDS: diabetic nephropathy; diabetes mellitus type 2; renal insufficiency chronic; mass screening; albuminuria; cribado

La enfermedad renal crónica (ERC) es un padecimiento que progresivamente ha venido incrementando su incidencia y prevalencia en los últimos años, considerándose que afecta a más del 10% de la población mundial, catalogándose como una epidemia mundial.⁽¹⁾ Aunque no en todos los países se cuenta con estadísticas al respecto, el Unites States Renal Data System (USRDS) muestra un incremento exponencial en la incidencia por millón de habitantes de esta enfermedad en etapa avanzada desde 1996, con 74,917 pacientes hasta 2014 con 118,014 pacientes, de los cuales el 44.2% es por nefropatía diabética (ND) y el 28.6% por nefropatía hipertensiva (NH), afectando al grupo etario de 45-74 años en mayor proporción (64.4%), lo cual implica que deben emplearse medidas preventivas en los años previos para evitar este incremento desenfrenado de la ERC avanzada en estas 3 décadas, algo que magnifica la morbimortalidad en los pacientes,⁽²⁾ aunque estos datos corresponden en su mayoría a población no hispana (86.5%), la tendencia es similar en el continente europeo, América Central y Sudamérica. En toda la república mexicana no existe una base de datos de pacientes con ERC, constituyendo esto un verdadero sub registro nacional, sin embargo, se han realizado algunos esfuerzos por conocer nuestra epidemiología, cuyos resultados no distan de los descritos, incluso existen datos de una tasa de incidencia mayor en algunas estados como Jalisco y Morelos que superan a Estados Unidos y Europa.^(2-4)

La diabetes mellitus (DM) como causa de ERC, ha incrementado su incidencia y prevalencia de forma creciente en los últimos años en todo el mundo. Se han hecho cálculos respecto al número global de pacientes diabéticos en el mundo y se ha estimado que podrían llegar a 366 millones de personas en el año 2025, sobre todo a expensas de la DM tipo 2 (DM2).

Entre el 25-40% de los pacientes diabéticos presentarán algún grado de nefropatía a lo largo de su evolución, prevalencia que dependerá de numerosos factores de riesgo implicados en su patogenia (genéticos, grado de control de la glucemia, manejo adecuado o no de la presión arterial, dislipemia, tabaquismo, aparición de microalbuminuria y progresión hacia macroalbuminuria), lo que marcará la evolución hacia la nefropatía establecida.⁽⁵⁾

La ND es poco común si la diabetes tiene menos de una década de evolución, siendo su más alta tasa de incidencia de 3% por año al tener de 10 a 20 años de evolución de su diabetes, después de lo cual, la tasa de ND es menor, así, un paciente con 20 a 25 años de padecer diabetes no teniendo ningún signo de nefropatía tiene una baja probabilidad de desarrollarla (menos de 1% por año).⁽⁶⁾ Es importante mencionar, que el 50% de los pacientes con ND alcanzan el estadio avanzado con necesidad de terapia sustitutiva de la función renal, el 40% permanecen en un estadio 4 de macroalbuminuria y el 10% como ND temprana sin progresión.⁽⁷⁾

Considerando que la DM representa la principal causa de enfermedad renal crónica a nivel mundial, los esfuerzos deben concentrarse en el primer y segundo nivel de asistencia sanitaria, teniendo un enfoque preventivo en la atención de los pacientes; sin embargo, a la fecha no existe un programa con dicho enfoque en esta población, sobre todo desde el punto de vista nefrológico, lo que genera una demora en el diagnóstico temprano de lesión renal asociado a la diabetes mal controlada, esto derivado de la falta de información, concientización y educación al personal médico de primer contacto, sobre la facilidad para realizar el cribado de la ND con estudios disponibles en la mayoría de laboratorios. Es importante enfatizar, que tradicionalmente un paciente diabético es enviado a valoración por el médico especialista hasta que su examen general de orina, que normalmente no se envía de rutina, muestra proteinuria, algo que desde el punto de vista nefrológico se considera un diagnóstico tardío; además, hay un largo tiempo de espera para ser evaluado y dictarse medidas nefroprotectoras, mismas que podrían ser implementadas desde su primera valoración con el cribado.

Esta forma tradicional de manejo, favorece el incremento en la prevalencia e incidencia de casos avanzados diagnosticados tardíamente que requieren terapia dialítica, incrementando la morbimortalidad asociada, el gasto en salud, reducción de la calidad y expectativa de vida en los pacientes.

El presente trabajo constituye un pequeño esfuerzo de un programa piloto desarrollado en un hospital de segundo nivel, usando estudios disponibles y accesibles, con una búsqueda intencionada de pacientes con nefropatía, mediante un cribado sencillo, para implementar medidas nefroprotectoras que reduzcan su progresión a enfermedad avanzada.

Estudio observacional descriptivo retrospectivo transversal, en el que se estudiaron a todos los pacientes diabéticos referidos por primera vez a la consulta externa de nefrología como parte de un programa de nefrología preventiva instaurado en el área de consulta externa del Hospital General Guillermo Álvarez Macías (Tula de Allende, Hidalgo, México), de enero a diciembre de 2016, desde su historial clínico recabado al momento de la consulta, identificando posibles factores de riesgo asociados, incluido el riesgo cardiovascular (mediante escalas de Framingham y OMS a 10 años, niveles séricos de homocisteína y proteína C reactiva cardiovascular), su exploración física, hallazgos de laboratorio, incluido su estudio de la función renal.

Pacientes que cursaran con deterioro agudo de la función renal, definido como un incremento del valor de creatinina > 0.3 mg/dl de su valor basal conocido ó un valor de creatinina sérica > 1.3 mg/dl, con o sin oliguria
Nefropatía diabética conocida
Problemas inmunológicos coexistentes
Glomerulopatía conocida
Sedimento urinario activo
Infección urinaria y/o vaginal al momento de su consulta

Se eliminaron pacientes que no completaron su valoración de la función renal, los que perdieron su seguimiento en el transcurso del año, irregulares en sus consultas y con poco apego al tratamiento prescrito; así, de un total de 100 pacientes se eliminaron 44, quedando constituida nuestra base de datos por 56 pacientes.

Se definió como nefropatía diabética a todo paciente con albuminuria de 24 hs mayor o igual a 30mg con o sin elevación de la creatinina sérica, hallazgo confirmado en consultas subsecuentes en todos los pacientes incluidos. Aunque podría haberse realizado una tasa de albúmina/creatinina (ACR), se utilizó la prueba patrón oro o “gold standard” (albuminuria de 24 hs), considerando la variabilidad y errores de interpretación en las tasas de excreción de albúmina urinaria, descartando así, los falsos positivos y negativos, de igual manera, se tuvo presente que los pacientes pueden mantener elevadas tasas de excreción de albuminuria sin presentar hiperazoemia.⁽⁸⁾ De esta forma, los resultados fueron clasificados en 3 categorías tradicionalmente usadas para evaluación y estadificación de los pacientes con albuminuria de 24 hs en ND en la práctica clínica. (Tabla 1)

Tabla 1. Definición de anormalidades en la excreción de albuminuria de 24 horas⁽⁹⁾

Por tanto, en nuestro estudio se emplearon para cribado pruebas de función renal que normalmente se disponen en los laboratorios hospitalarios y particulares con fácil interpretación: depuración de creatinina en orina de 24 hs, albuminuria de 24 hs, examen general de orina con tira reactiva combur para albuminuria o “combur test”. Considerando que tradicionalmente en la mayoría de centros de salud de primer y segundo nivel suele realizarse únicamente el examen general de orina, como parte de los estudios de control de pacientes diabéticos.

Se consideró control óptimo de diabetes a los que tenían hemoglobina glicosilada ≤ 6.5%^(10-11) y control óptimo de hipertensión arterial a los que tenían cifras de presión sanguínea < de 120/80 mmHg, según el JNC-8.⁽¹⁸⁾

Los resultados se expresan como promedio ± DS o como proporciones, según corresponda. La comparación de medias se efectuó mediante la prueba T para muestras independientes o bien con sus alternativas no paramétricas de acuerdo con la distribución de cada variable. La comparación de proporciones se llevó a cabo con la prueba X2 o con la prueba exacta de Fisher según el número de observaciones por casilla. Se utilizó el coeficiente de correlación de Pearson o la ρ(rho) de Spearman como pruebas de asociación entre dos variables. Se consideró un valor de p <0.005 como significativo. Se empleó el paquete estadístico SPSS versión 15 para Windows.

Basado en los criterios de inclusión y exclusión propuestos, se seleccionaron los pacientes diabéticos que acudieron por primera vez a la consulta de nefrología para evaluación de su función renal y factores de riesgo asociados, encontrando una población total de 56 pacientes, con una relación hombre-mujer de 1.5:1, fueron separados de acuerdo a la presencia o no de nefropatía diabética en 2 grupos, el primero con 34 pacientes con una edad de 67 ± 8 años y el segundo con 22 con una edad de 63 ± 12 años, respectivamente, teniendo una mayor población de hombres en el grupo de nefropatía y mujeres en el grupo sin nefropatía (p 0.003). (Tabla 2)

¹ Valores expresados como media ± DS, razón o proporción según corresponda; ND+ (nefropatía diabética presente); ND- (sin nefropatía diabética); MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)

Los antecedentes familiares de enfermedad renal crónica, tabaquismo, hipertensión y sobrepeso/obesidad aun estando presentes con cierta tendencia, no tuvieron relevancia comparativamente en ambos grupos. La hipertensión arterial sistémica presente en el 68% (38/56) de los pacientes, teniendo una evolución de 7.4 años en promedio y con un 26.7% en control óptimo, así como el sobrepeso/obesidad en el 75% de los pacientes (42/56) con IMC 30.7 ± 4 kg/m² en promedio, no hubo diferencias significativas en ambos grupos.

En lo que respecta a la diabetes mellitus, se encontró un tiempo de evolución del diagnóstico de 16.4 ± 8.9 años y un control glicémico óptimo de 20%, con hemoglobina glicosilada de 8.4 ± 1.8 % en el grupo de nefropatía diabética, comparada con 12.3 ± 7.3 años, 59% de control y hemoglobina glicosilada de 7.1 ± 1.1 % en el grupo sin nefropatía (p 0.002). Un nivel de creatinina sérica de 1.3 ± 0.4 mg/dl con una tasa de filtrado glomerular (TFG) de 64 ± 23 ml/min/m2 por MDRD en el grupo de nefropatía, contra un valor de creatinina de 1.0 ± 0.2 mg/dl y filtrado de 78 ± 25 ml/min/m2 en el grupo sin nefropatía (p<0.005). Cabe destacar, que solamente el 50% de los pacientes del grupo de nefropatía presentaban positividad en la tira reactiva de microalbúmina al examen general de orina, el otro 50% fue posible documentarlo mediante la recolección urinaria de 24 horas, con un promedio de 1068 ± 525 mg. Al revisar los niveles de lípidos, electrolitos séricos, homocisteína sérica, proteína C reactiva y hemoglobina, no se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos.

Al establecer una correlación de variables, se encontró asociación negativa significativa entre la depuración de creatinina y niveles de microalbuminuria (p 0.004, r-0.382), homocisteína sérica (p <0.001, r -0.527) y el riesgo cardiovascular según OMS a 10 años (p <0.001, r-0.479). (Tabla 3)

Tabla 3. Correlación de la depuración de creatinina con diferentes variables

Se encontró también, asociación positiva significativa entre la microalbuminuria de 24 hs y riesgo cardiovascular Framingham/OMS a 10 años (p 0.001, r 0.416), niveles séricos de homocisteína (p 0.047, r 0.267). (Tabla 4)

Tabla 4. Correlación de la microalbuminuria de 24 horas con diferentes variables

Al establecer una correlación entre la prueba patrón oro o “gold standard” de microalbuminuria de 24 horas con la proteinuria por tira reactiva en examen general de orina, fue posible diagnosticar nefropatía diabética en el 61% y 30% de los pacientes atendidos por primera vez, respectivamente. Esto otorga una capacidad diagnóstica de un 50% (sensibilidad) de la tira reactiva en los pacientes con nefropatía diabética y del 100% (especificidad) en los que no la padecen. (Tabla 5)

Tabla 5. Correlación de microalbuminuria de 24 horas con examen general de orina (tira reactiva)

Considerando la información obtenida se estimó el riesgo relativo para padecer nefropatía diabética (Tabla 6), encontrando como factores asociados al nivel de control glicémico, tabaquismo, género masculino y antecedente familiar de nefropatía crónica.

La nefropatía diabética constituye la primera causa de ERC y sustitución de la función renal a nivel mundial sin excepción,^(2-4) esto debido al acelerado deterioro en la función renal sufrido por los pacientes que se mantienen lejos de las metas de control metabólico, así como, las comorbilidades asociadas que contribuyen como factores de progresión adicionales, ocasionando una caída inevitable en la tasa de filtración glomerular con la subsecuente terapia dialítica.

La incidencia máxima de esta complicación diabética se observa a partir de los 10-14 años del diagnóstico de la DM, mientras que es muy infrecuente el inicio de nefropatía después de 30 años de evolución de la enfermedad. Conocido es que la prevalencia de la DM2 es 10 a 15 veces superior a la DM1, el resultado es que el 90% de los pacientes diabéticos que inician programas de diálisis son pacientes con la DM2.^(5,12-13) Estas diferencias en la incidencia de nefropatía según el tipo de diabetes está asociada a la alta prevalencia de DM2 y el bajo porcentaje de un control óptimo de sus glicemias, mientras que existe la tendencia a un mejor control glicémico en la DM1 por su misma característica de ser insulino dependiente y con complicaciones potencialmente mortales como la cetoacidosis diabética inminente ante un tratamiento irregular o subóptimo. En estudios realizados en grandes poblaciones, la incidencia acumulativa y prevalencia de nefropatía aumenta a lo largo de los años con diabetes, con el grado de descontrol y la coexistencia de retinopatía diabética, siendo su pronóstico renal en tiempo variable dependiendo del nivel de lesión glomerular y modo de presentación.⁽¹⁴⁾

En nuestro estudio, todos los pacientes eran del tipo DM2 y los casos de ND tenían mayor evolución de diagnóstico de la diabetes (16.4 ± 8.9 años), esto lo atribuimos a la relación directa que se guarda con el grado de descontrol metabólico de los pacientes y la exposición crónica del parénquima renal a la hiperglicemia persistente capaz de realizar cambios en la citoarquitectura local y tejidos de sostén como la membrana basal glomerular. Importante destacar que la mitad de los pacientes con DM2 tenían algún grado de microalbuminuria al diagnóstico, lo que implica en términos generales, que al menos el 50% de los casos de DM2 podría tener una evolución similar de su ND sin un control de su principal factor de iniciación y progresión: la hiperglicemia persistente.

Aunque no está claramente definido por consenso, basado en la evidencia disponible, se emite la recomendación de mantener una glicemia en ayunas < 120 mg/dl y hemoglobina glicosilada (HbA1c) alrededor de 6.5%, conociendo que un óptimo control glicémico, ha demostrado jugar un papel importante en la iniciación y progresión de la microalbuminuria, así como, ralentización en la caída de la TFG, sumado a la reducción en la incidencia de enfermedades cardiovasculares como infarto al miocardio.^(15-16) Sin embargo, cada caso debe ser individualizado cuando se alcanzan metas al considerar el riesgo de complicaciones por hipoglicemias contra el beneficio descrito.

En nuestro estudio se encontró que el grupo con ND tenía mayor evolución de diagnóstico de diabetes con mayor exposición a hiperglicemia crónica e históricamente niveles de hemoglobina glicosilada más altas a lo largo del tiempo con un bajo porcentaje de control óptimo, en comparación con el grupo sin ND (8.4 ± 1.8% vs 7.1 ± 1.1%, p 0.002), dejando en evidencia la importancia de la hiperglicemia persistente en la fisiopatología de la ND. Realizando una estimación de riesgo relativo de ND en los pacientes, encontramos que el nivel de control glicémico están íntimamente asociados a su desarrollo (OR 2.143, IC 95%, 1.145 – 4.009).

La American Diabetes Association (ADA) recomienda en sus lineamientos de atención a pacientes con DM tipo 1 y 2, la realización anual de tamizaje para ND midiendo la excreción de albúmina urinaria (UAE) mediante el índice de excreción de albúmina urinaria/creatinina urinaria (UACR) en una muestra al azar, por ser más exacta y conveniente en la consulta externa, a diferencia de la recolección urinaria de albúmina en 24 hs por ser dificultosa y complicada adicionando poco a la precisión. No se recomienda medir la albúmina urinaria (mediante tiras reactivas o inmunoensayo) sin la medición simultánea de la creatinina urinaria, por ser inexacta ante la variabilidad por estado de hidratación y otros factores como el uso de diuréticos, susceptible de error (falsos negativos, falsos positivos) aunque sea menos costosa.⁽¹⁷⁾ Dicho concepto es acertado, pero, considerando la falta de insumos en los laboratorios hospitalarios para procesar las muestras ha provocado que las pruebas de cribado se realicen basadas en el examen general de orina, lo que provoca un alto índice de falsos negativos con una baja detección temprana de la ND, lo que no contribuye a luchar por esta enfermedad como causa principal a nivel mundial de ERC avanzada que lleva a la terapia dialítica.

En nuestro estudio se buscó microalbuminuria por tira reactiva a través del examen general de orina y mediante el estándar de oro de recolección urinaria de 24 hs, encontrando una correlación positiva entre ambas, es decir, que a mayor microalbuminuria, mayores posibilidades existen de que la tira resulte positiva (p <0.001, r 0.752). Esto se evidenció de una forma simple mediante el análisis de casos diagnosticados con ambos métodos, así, la tira reactiva demostró una sensibilidad del 50% y una especificidad del 100% en la población de estudio. Es decir, tiene la capacidad de descartar al 100% de los pacientes sin ND, pero, solamente detecta a la mitad de los pacientes con ND. Si consideramos dicho resultado extrapolado a la práctica clínica diaria, la realización de prueba de tira reactiva, peor aún, un examen general de orina rutinario no detecta al 50% de los pacientes con ND que acuden a la consulta general en su seguimiento y control de diabetes, lo que implica que su ND “subclínica” tiene altas probabilidades de progresar a macroalbuminuria con su subsecuente deterioro irreversible hacia nefropatía avanzada al no ser detectada. Basado en este análisis, se considera que la implementación del estándar de oro en el abordaje diagnóstico por consulta externa, tiene mayores posibilidades de detectar a los pacientes con ND incipientes, en quienes el manejo integral con apoyo del nefrólogo puede hacer remitirla, cambiando el pronóstico y desenlace del paciente.

Si usamos tiras reactivas para microalbuminuria mediante un examen general de orina rutinario en la consulta externa como método de cribado, descartamos correctamente a aquellos que no tiene ND (verdadero negativo), pero no detectamos al 50% de los pacientes que si la tienen (falso negativo). Por tanto, el enfoque preventivo de la ND debe empezar cambiando el método de cribado empleado tradicionalmente en los diferentes niveles de atención.

Es oportuno mencionar, que el nivel de creatinina no suele ser un parámetro independiente completamente fiable para su tamizaje ya que muchos pacientes con ND mantienen niveles relativamente normales, algo que fue evidente en nuestro trabajo (1.3 ± 0.4 mg/dl) en comparación a los pacientes sin ND (1.0 ± 0.2 mg/dl).

La pequeña cantidad de pacientes enrolados en nuestro estudio constituye nuestra mayor limitante, sin embargo, se pudo demostrar que con una búsqueda intencionada de alteraciones urinarias mediante un cribado, empleando pruebas sencillas disponibles, es posible la detección temprana de ND.

Se propone la implementación de pruebas de cribado de ND a todos los pacientes con DM al momento de su diagnóstico en la consulta externa, como parte de los estudios del programa de enfermedades crónico degenerativas. De igual forma, se propone evaluar la calidad de vida de los pacientes y el impacto económico a largo plazo en el sistema sanitario del cribado e intervención temprana con medidas nefroprotectoras en la evolución de un paciente con ND versus la práctica tradicional de detección y referencia tardía.

La detección temprana de enfermedad renal crónica por diabetes es posible usando pruebas de cribado sencillas disponibles en la mayoría de laboratorios de la red pública y privada. Por tanto, la ND avanzada como causa de sustitución de la función renal a largo plazo, es prevenible, siempre que sea detectada tempranamente, algo que se logra con una mayor intervención médica en el primer y segundo nivel de atención, enfocada a una búsqueda intencionada de nefropatía para su referencia oportuna con el especialista en nefrología.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no poseer ningún interés comercial o asociativo que presente un conflicto de intereses con el trabajo presentado.

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Cómo citar este artículo: Polanco Flores NA, Rodríguez Castellanos F. Detección temprana de nefropatía diabética, a propósito de su cribado. Rev Nefrol Dial Traspl. 2018; 38(4):258-67.

Revista de Nefrología, Diálisis y Trasplante
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